我们从2004年1月至2009年12月, 在影像科所检查的肺癌病例中, 筛选了23例发生于肺外周的肺部癌炎并存的病例, 对其影像学表现、临床资料和病理基础进行了对比分析, 对其影像学特点作了总结。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组共23例, 男13例, 女10例; 年龄最小35岁, 最大65岁, 平均(47±11)岁。5例主要以胸痛为症状被检查发现, 4例发热, 18例为查体意外发现。化验室检查:3例白细胞计数升高, 4例血沉增快, 6例癌胚抗原升高。

1.2 检查方法

X射线透视、CR拍片和CT扫描。X射线检查使用岛津500 mA线机和柯尼卡CR数字摄影机, CT扫描使用GE ProSpeed AI和GE Lightspeed16层螺旋CT机, 每次检查都是对肺部在屏气状态下一次完成扫描, 重建层厚为7 mm或10 mm, 并对病灶作靶重建处理, 部分病例作高分辨力CT扫描。23例均作CT扫描, 11例作透视和拍片检查。

2 结果 2.1 透视和CR片

共11例, 其中有7例为不规则片状浅淡阴影(如图 1), 2例为不规则小结节状阴影, 1例为条状阴影, 1例为斑块状阴影。有5例病灶在肺上叶, 6例在肺下叶; 2例为多发, 5例在右肺, 6例在左肺; 11例病变均位于肺的外围, 8例病灶与胸膜相连。

2.2 CT扫描显示

23例中有25个病灶, 13例在右肺, 10例在左肺; 病变都在肺周边, 病变最大范围约2.5cm×2.3cm大小, 最小约1.5 cm×1.2 cm, 大小。25个病灶有16个呈淡片状影(如图 2), 3例为斑块状(如图 3), 2个为条状影, 4例为结节状影。11例见到空泡征, 尤其使用HRCT或靶重建时较为清楚; 11例有胸膜改变(如图 2); 少数有星忙状毛刺, 而其毛刺由病变边缘发出, 方向与肺血管支气管束走形不一致; 7例可见到内侧有血管相连(如图 2、4); 仅2例周围有卫星灶。

2.3 病理结果

23例有21例经手术治疗, 2例穿刺诊断, 均送病理检查, 17例为细支气管肺泡癌, 1例为鳞癌, 5例为腺癌。

3 讨论 3.1 类型发生在肺周边带的肺癌

绝大多数都是细支气管肺泡癌, 本组约占74%;少数为腺癌, 约占22%;鳞癌最少见, 约占4%。细支气管肺泡癌发展速度差别较大, 发展快者较慢者多见^[1]。临床上可以引起患者进行性呼吸困难。

3.2 细支气管肺泡癌

是一种异源肿瘤, 是腺癌的一个亚型, 在WHO的分类中细支气管肺泡癌是腺癌的变型, 但是无论是临床特征还是病理学改变都有别于一般的腺癌, 因此倾向于把细支气管肺泡癌单独作为肺癌的一大类型, 大约占原发肿瘤的2%~5%^[2]。其发病年龄较轻, 高峰发病年龄在40~60岁, 以男性患者稍多见。

3.3 细支气管肺泡癌的病因尚不明确

有人认为其发生与慢性炎症引起的瘢痕和肺间质纤维化有关, 而与吸烟关系不大。其表现有结节型和弥漫型2种。前者为单个或多个结节, 后者为弥漫性播散小结节灶或大片状炎症样浸润, 可能由于癌细胞循肺泡孔或经支气管直接播散引起, 亦有人认为是多源性发生。它的组织起源多数认为来自支气管末端的Ⅱ型肺泡上皮、细支气管的Clara细胞和粘液分泌细胞。电镜检查发现癌细胞质内含有似Ⅱ型肺泡细胞内的板层包含体。典型癌细胞呈高柱状, 核大小均匀, 无畸形, 多位于细胞基底部。胞质丰富, 呈嗜酸染色, 癌细胞沿支气管和肺泡壁生长。肺泡结构保持完整, 肺泡内常有粘液沉积^[2]。

细支气管肺泡癌在体内表现上可以分为3种类型。①孤立结节型:常发生于肺的周边部, 呈圆形或分叶状, 肿块大小1~5cm, 一般无明显的坏死, 肿瘤中央可以发生纤维化和碳末沉着, 致使脏层胸膜表面凹陷。本组病例主要是该型病例。②多发结节型:肿瘤形成大小不等的结节, 散布在非一叶或多叶, 甚至双肺。③弥漫型:病变弥漫散布在多个肺叶或双肺, 呈粟粒状或弥漫性肺炎样浸润, 临床一般不认为是肿瘤。根据细胞来源, 细支气管肺泡癌可以分为Ⅱ型肺泡上皮型、Clara细胞、粘液细胞型和混合型。WHO根据肿瘤中是否有黏液产生分为非粘液性、粘液性、混合型或中间型。Ⅱ型肺泡上皮型瘤细胞呈立方形或圆顶形, 细胞核位于细胞的顶端, 常见细胞核内有亮晕的核内包涵体, 细胞质呈细泡沫状或泡沫状。Clara细胞型瘤细胞呈柱状或钉突状, 大小不一。细胞质有小突起, 嗜酸性, 含PAS阳性颗粒。细胞核大小不等, 位于基底部或游离到顶端, 可含大小不等的核仁。粘液分泌细胞性由立方状或柱状粘液细胞组成。瘤细胞质中粘液含量不等, 细胞核从深染的小核到含有小核仁的中等大小, 位于基底部。瘤细胞沿肺泡壁及细支气管壁生长, 而不伴有间质浸润, 肺泡间隔结构仍能保存但常有不规则增厚, 此时可形成蜂窝样影像或紊乱肺纹理间夹杂细小结节征象, 由于该肿瘤细胞具备分泌粘液的功能, 当其分泌的粘液及吞噬细胞等充满病变构架内的肺泡腔时则可形成片状实变影, 是实变肺炎表现的病理基础。可以是单发结节或多发结节或弥漫性。粘液性和非粘液混合型很少见, 是由粘液细胞(杯状细胞)和非粘液细胞(Clara细胞和Ⅱ型肺泡上皮)混合组成的类型, 或一个肿瘤中无法区分这2种细胞类型。超微结构观察发现, 非粘液性细支气管肺泡癌显示Ⅱ型肺泡上皮或Clara细胞分化。粘液性细支气管肺泡癌向支气管杯状细胞分化。免疫组化Ⅱ型肺泡上皮型对肺泡表面活性物质阿浦蛋白(SSIgG)阳性反应, Clara细胞型对al-AT和CEA阳性反应^[2]。

3.4 X射线上的淡片状阴影

为早期周围型肺癌常见影像之一, 表现为阴影较淡有如云雾状或羽毛状, 其内可见充气支气管阴影。淡片状阴影周边较模糊, 其原因是由于肿瘤的浸润及癌周肺泡腔内浆液性渗出所致。直径1cm左右的周围型肺癌, 其片状阴影很淡, 极易漏诊, 应予注意。

3.5 CT表现

多位于肺叶外周胸膜下, 形态不规则, 可呈星云状、斑片状或斑块状, 多数有空泡征或(和)支气管充气征, 病变密度不均匀, 胸膜凹陷征比较常见^[3], 周围无明确卫星病灶, 边缘可有毛刺, 亦可见到血管集束征; 常常有炎症掩盖癌症的征象。CT增强扫描时小实性结节的CT值可增加20HU以上^[1]。

3.6 与炎症和结核相鉴别

首先本病临床症状不典型, 炎症和结核都有发热或乏力等相应的临床症状, 偶有干咳、咳血。单纯炎症还常常有血象方面的异常, 炎症发生的部位常常不在肺部的边缘, 而是在肺门附近, 肺结核常常有卫星灶。癌炎并存时, 除了具备炎症的表现, 还会有更多的信息, 比如空泡和毛刺, 是用炎症不能解释的征象。可见对于肺部边缘病变综合分析就可以作出比较有价值的诊断。

3.7 提高对早期肺癌的诊断率

需要在X射线检查时有高度的警惕性。病变较小, 密度浅淡的病灶, 普通X射线检查不如CT发现率高, 尤其是浅淡的阴影X射线容易漏诊。CT常规检查即可发现较小而且密度较低的病变, 常常需要做高分辨力CT^[4]或者使用靶重建技术才能显示更多的诊断信息, 比如空泡征、短毛刺等。靶重建技术相对与高分辨力CT要方便, 不需要重复检查, 避免过多的射线辐射, 而且所取得的诊断信息相同。使用低剂量CT筛查可提高肺癌早期发现水平, 对肺癌高危人群进行低剂量螺旋CT筛查, 可以达到早期发现和治疗的目的。低剂量CT扫描参数为120kV, 40~80mA, 螺距(P值) 1.5~2, 高分辨率算法。当发现较早期病变不典型时, 应制定短期复查方案, 复查时可根据初始病变部位局部扫描^[6]。

4 结论

综上所述, 凡40岁以上, 在肺部周边部位出现X射线下淡片状阴影, 或CT表现为肺叶外周不规则片状、条状、结节状高密度影, 无明显临床症状, 不论其具备多少征象, 首先应高度警惕肺癌的可能; 靶重建技术或高分辨力CT可以增加显示更多的信息。随着CT低剂量检查方法的应用和人们预防意识的提高, 胸部低剂量CT筛查逐渐成为常规体检的手段。