脑脊液漏是颅脑外伤后常见的症状, 但临床亦可见其他原因的脑脊液漏。本院收治一例后颅窝巨大脑膜瘤合并脑脊液漏患者, 现报道如下, 并对脑脊液漏相关文献进行回顾, 探讨脑脊液漏的可能病因及相关的检查、治疗方法。

1 材料与方法 1.1 病历资料

患者田某, 女, 41岁, 因反复头晕、头疼就诊, 行MR检查。平扫发现左侧后颅窝一巨大占位性病变, 呈稍长T1稍长T2信号, 静脉注射Gd-DTPA后, 病灶呈明显强化, MR诊断为后颅窝脑膜瘤, 遂收入住院准备准备手术治疗。查体:神志清楚, 生命体征稳定, 体温正常, 病理征阴性。追问病史, 发现患者鼻腔内经常流“清水样鼻涕”, 临床怀疑有脑脊液漏的可能, 于是术前进行排除性MR检查。

1.2 检查及观察方法

仪器设备为德国SIEMENS Avanto1. 5T磁共振仪, 颅脑专用线圈。患者仰卧位, 头先进, 先行常规轴位T1WI、T2WI, 矢状位T1WI, 再行3D TSE序列T2WI(TR/TE =750/116ms, SL=1mm, FA=170°, BW =174Hz/Px, TA=03: 50)冠状位扫描, 然后将3DTSE序列T2WI图像传输至Leonardo工作站进行三维多平面重建(3 - Dimensional Multiplaner Reconstruction, 3D-MPR), 即在轴位、矢状位及冠状位上调节出显示脑脊液瘘口的最佳位置, 能够直观的观察确切瘘口所在。

2 结果

本病例发现一瘘口位于右侧蝶窦。在常规T1WI、T2WI图像上可见, 左侧后颅窝一巨大占位性病变, 脑干、第四脑室、小脑半球受压向右侧移位, 在3DTSE序列T2WI图像上见到颅内脑脊液高信号影与蝶窦内高信号液体影之间有线状高信号影相连(如图 1)。图 1中图A、B、C分别为轴位、矢状位、冠状位的3D-MPR图像, 十字线中点为瘘口所在, 可见颅内高信号影与右侧蝶窦内高信号影相连; 图D示T1WI肿瘤为稍长T1信号; 图E示T2WI肿瘤为稍长T2信号; 图F示增强后肿瘤呈明显强化。

治疗方法:全麻下行左枕部开颅后颅窝肿瘤切除术, 同时行蝶窦瘘口修补术。术后病人安全返回病房, 恢复良好。病理诊断为脑膜瘤。

3 讨论

脑脊液漏是指蛛网膜和硬脑膜均有损伤和破损, 脑脊液经破损处漏出到颅外, 使颅内与鼻窦、耳之间有直接交通, 致使脑脊液自鼻内、耳内漏出, 并可引起脑膜炎反复发作, 临床较常见。其中80%为外伤性, 16 %继发于鼻、鼻窦及颅底手术, 4%为特发性。本例患者无明显外伤史及手术史, 分析原因可能是后颅窝区肿瘤较大压迫四脑室引起颅内压增高, 随着脑脊液波动, 脑膜脑组织逐渐突破颅底薄弱骨质, 疝入蝶窦内。脑脊液漏是颅脑损伤的严重并发症, 其发生率在颅脑损伤中占约2%~9%。其原因可能为颅底骨质较薄, 与硬脑膜贴附紧密, 颅底又邻近脑池, 损伤后很容易引起脑脊液漏。颅前窝骨折所致的脑脊液漏, 发生率高达39.0 %^[1], 引起的脑脊液漏临床表现为鼻漏, 颅前窝有筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通, 脑脊液通过瘘口进入鼻旁窦流入鼻腔, 形成鼻漏。颅中窝有颞骨岩部, 内含中耳鼓室, 外接外耳道内通咽鼓管, 颅中窝骨折所致的脑脊液漏临床既可表现为耳漏又可表现为鼻漏, 以耳漏为主。脑脊液由中耳经破裂的鼓膜流入外耳道, 形成脑脊液耳漏, 若鼓膜完整, 脑脊液由开放的乳突气房流入中耳, 再由中耳经咽鼓管流入鼻咽腔, 表现为脑脊液鼻漏; 后者的临床表现酷似颅前窝骨折所致的脑脊液漏。脑脊液按时间分为急性期脑脊液漏和延迟性脑脊液漏, 急性期脑脊液漏多在1周左右可自行或经非手术治疗而愈合, 延迟性脑脊液漏则常迁延不愈, 时停时漏, 需手术行瘘口修补。

脑脊液漏的早期诊断是选择合适治疗方法的前提, 首先是脑脊液定性检查。早期脑脊液漏患者漏出液量少, 并且混有血液, 临床上鉴别脑脊液与正常分泌液最简便的方法是滤纸试验, 即将流出液体滴在滤纸上, 如周围出现水环即为脑脊液。如果发现液体中含有葡萄糖, 便可确诊流出液为脑脊液。Uria等^[2]认为, 葡萄糖定量试验不失为准确、快速、费用低廉的诊断方法, 只是在漏出液体量很少时不易进行。此外, 标本通过免疫固定后进行β2转铁蛋白分析, 具有高度的特异性^[3]。

脑脊液漏的诊断难点不在于定性, 而在于定位^[4]。颅底结构复杂, 脑脊液漏的瘘口定位困难, 而瘘口定位又对本病诊断和治疗至关重要。CT脑池造影是近10年常用的检查方法。先要进行腰穿, 将非离子型造影剂注入蛛网膜下腔, 取头低脚高位30 min, 胸膝卧位30 min, 待观察到脑脊液漏时行头颅CT检查。由于瘘口情况多变, 间歇性或小的漏口与活动性瘘口的发现率差异很大, 此法确切的定位价值各家报道并不一致。另一方面, 此检查为有创检查, 费时费力, 且受操作人员经验与检查设备限制, 目前已较少应用于临床。多层螺旋CT(Multislice Computed Tomography, MSCT)的优势在于具有高空间分辨率及强大的图像后处理功能, 能够直观地显示颅底骨折的位置、数量、骨折类型及其与相邻结构的解剖关系, 可通过轴位薄层扫描后行3D-MPR, 获得不同方位图像, 更加详细的寻找瘘口位置。MSCT借助其3D-MPR图像重建功能, 能最大限度地减少图像伪影, 对绝大多数颅底骨折做出明确诊断。临床常以颅底骨折或缺损作为脑脊液漏的确诊依据^[5], 然而颅底骨折线与瘘口位置不是完全吻合, 尤其是多发骨折患者, 且并非所有位置方面仍存在一定的局限性。鼻内窥镜法比较准确, 即从鼻孔插入鼻内窥镜, 从顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位观察, 但此法费时, 又受操作者经验限制, 反复操作对患者软组织损伤较大, 大多数患者难以接受。对非活动性瘘口无脑脊液漏出时, 不易发现。因此, 极其需要一种简单易行、无损伤且准确可靠的检查方法, MR检查是目前理想的检查方法。MR可以多参数成像, 能够提供丰富的诊断信息; 由于其对软组织分辨率高, 无气体和骨伪影的干扰, 对颅底的病变可清晰显示。MR水成像技术是利用相对静止的液体在磁共振重T2WI时表现出的明显高信号的原理, 通过各种后处理技术以获得类似于各种X射线造影效果的液体MR影像^[7]。比较而言, 常规T2WI, 由于信噪比和层厚的限制, 不足以显示细小的瘘口。3DTSE序列T2WI可以用薄层扫描, 图像分辨率高, 对比度强, 所得图像可进行连续无间隔的3D-MPR, 重建后的图像更为细致, 通过显示颅腔脑脊液高信号影与鼻窦内高信号液体影之间有线状高信号影相连直接确定诊断^[8]。MR不但能明确显示瘘口较大的脑脊液漏, 还可显示一部分CT脑池造影难以显示的瘘口较小的脑脊液漏、非活动性脑脊液漏或有多发瘘口的脑脊液漏^[9]。MRI能够显示瘘口及其周围软组织, Stafford等^[10]指出, MR在长TR序列上脑脊液与骨质、空气有明显的信号差异, 即使在无活动性漏液的情况下, 也可以判断出瘘口位置。颅腔脑脊液高信号影与鼻窦内高信号液体影之间有线状高信号影相连可直接确诊。对于鼻腔内见脑脊液信号影而瘘口位置不确定的可疑病例, 需再次进行MR检查, 扫描时配合压迫颈内静脉或用Valsava法, 此二法均有助于脑脊液的外溢, 利于瘘口的检出。对脑脊液漏出量少, 如间断流出或外渗, 可能导致假阴性, 扫描前亦可使用以上方法。综上所述, MR检查无创、无辐射、简单易行且不受外界因素限制, 诊断脑脊液漏准确率高, 是目前理想的检查方法, 结合3D-MPR后处理技术, 能够直观立体的观察瘘口的确切位置, 为临床瘘口修补术前评估提供了翔实、可靠的依据, 有助于相关临床工作的开展。