肩胛骨为三角形扁平骨, 形态不规则, 骨折时单纯利用X射线平片检查易发生漏诊、误诊, 而CT横断面图像又不能立体显示骨折情况, 给临床制定手术方案带来一定困难。近年来, 随着多层螺旋CT的应用日益广泛, 螺旋CT重建成像技术在骨关节创伤中的价值已得到肯定^[1-4]。我们对41例肩胛骨骨折螺旋CT扫描及二维、三维重建成像的结果进行分析, 旨在探讨螺旋CT二维、三维重建成像技术对肩胛骨骨折的诊断准确性及临床应用价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料

收集我院2006年1月以来行螺旋CT检查、二维重建及三维重建的肩胛骨骨折病例41例, 男25例, 女16例, 年龄21~68岁, 平均年龄34.5岁。左侧13例, 右侧28例。

1.2 扫描方法

采用SIEMENS SOMATOM Emotion6层螺旋CT机扫描, 患者仰卧位, 扫描范围:从锁骨上缘到肩胛骨下缘。扫描条件:130 kV、120 mAs, 扫描层厚2 mm, 螺距1.2。

1.3 图像后处理

检查结束后, 原始数据作薄层重建, 重建层厚为1 mm, 间隔1 mm, 分别采用B 20s-smooth和B 70s -sharp重建, 重建后图像传送至工作站, 采用西门子CT机自带的Syn - go3D软件包, B 20s -smooth算法图像用于容积重建(VRT), B 70s -sharp算法图像用于多平面重建(MPR)。MPR常规选取矢状位、冠状位, 并根据骨折情况选取不同角度的斜位或曲面重建。VRT常规选取前位、后位、左位、右位、俯视位和仰视位6幅图像, 并视骨折情况, 采用切割技术去除肱骨头、锁骨及肋骨, 旋转图像, 选择最佳观察方向和角度, 以暴露骨折线。骨窗宽1500~2000, 窗位500~600, 软组织窗宽250~300, 窗位40 ~50。

1.4 图像分析

由2名15年以上影像工作经验的副主任医师对所有图像进行阅读、比较, 评价各种图像诊断肩胛骨骨折的价值, 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

41例肩胛骨骨折, 骨折损伤共涉及61处。根据Hardegger的分型方法:肩胛骨体部骨折22处, 肩胛颈骨折9处, 盂缘骨折7处, 盂窝骨折4处, 肩峰骨折8处, 肩胛冈骨折7处, 喙突骨折4处。61处骨折中, MPR共显示骨折61处, 显示的骨折线清晰, 对骨折块移位情况尤其是关节腔内碎骨块显示清楚, 对细小骨折显示更具有优越性, 对周围软组织肿胀情况亦清晰显示。而VRT显示骨折58处, 图像直观、立体感强, 对粉碎性骨折的位置、形态、范围及移位方面均显示较好, 直观显示肩胛骨全貌。MPR及VRT诊断结果见表 1。在多层螺旋CT的后处理上, MPR与VRT在显示骨折数目和分型方面, 比较差异无统计学意义(经卡方检验, P>0.05)。MPR及VRT图像相结合对肩胛骨骨折观察更全面、更直观、更逼真, 优于CT轴位图像和X射线平片。主要合并伤:肩关节脱位3例, 肱骨外科颈骨折2例, 大结节骨折4例, 锁骨骨折7例, 多发肋骨骨折4例, 血气胸2例, 肺挫伤2例。

3 讨论 3.1 肩胛骨解剖及骨折

临床特点肩胛骨骨折较少见, 约占全身骨折的0.5%~1.0%, 占肩部骨折的3%~5%^[5]。骨折多因直接暴力如打伤、砸伤、摔伤等所致。肩胛骨骨折主要临床特点为:①骨折常伴有合并损伤, 如肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等。②多数累及肩胛骨体部、肩胛冈及喙突的骨折常无须手术治疗, 经短期制动及功能治疗后即可获得满意疗效。③对于肩峰骨折移位≥ 5 mm, 有下陷畸形; 肩胛冈骨折移位≥ 5 mm; 喙突骨折移位≥ 10 mm或有压迫神经血管束的患者; 肩胛颈骨折成角畸形>40°, 移位≥ 10 mm, 合并浮肩损伤(FSI); 体部骨折移位≥ 10 mm, 外缘骨折刺入盂肱关节; 盂缘骨折移位≥ 5 mm; 累及盂窝前部1/4或后部1/3;盂窝骨折关节面台阶移位在≥ 3 mm, 均应手术治疗^[6]。而肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛骨体部边缘的构造比较坚厚, 可以用于骨折固定。有9例本院手术治疗, 术中所见与MPR、VRT影像相一致。

3.2 螺旋CT二维重建、三维重建 3.2.1 轴位CT优缺点

轴位CT密度分辨率高, 影像无重叠, 能发现骨质细微的变化, 客观显示肩胛骨骨折的情况如骨折线的方向、骨碎块的数目、位置、移位情况和来源及肩关节、肩锁关节脱位方向和程度, 尤其是肩胛体前后壁骨折、关节腔内骨片、关节盂撕脱骨折显示清晰。还可发现X射线平片常会遗漏的肋骨骨折、少量气胸。还可以选用软组织窗, 观察关节囊肿胀、积液及邻近脏器损伤等情况。但轴位CT属二维图像, 空间立体感不强, 对骨折的整体显示不如三维重建直观, 骨科医生难以对其进行准确的理解, 因而不易提供治疗方案, 如手术入路、手术方式及内固定的选择等^[7]。其次是对平行于扫描基线的微小骨折, 可能会遗漏^[8]。本组病例中轴位CT漏诊2处, 分别为肩胛冈上缘及关节盂缘的细小骨折, 骨折走向为水平。

3.2.2 多平面重建(MPR)

优缺点是最常用的后处理技术, 属于二维重建。在任意轴向容积资料上进行多个平面分层重组, 重组的平面通常有冠状、矢状、斜面及曲面图像。矢状面可显示骨折前、后、上、下移位的情况; 冠状面可显示骨折左、右移位的情况。MPR清晰显示各种骨折包括无移位骨折、粉碎性骨折及关节内骨折, 能明确肱骨头脱位的方向、类型及程度, 对关节腔中的游离骨片显示清晰、明确。其最大优点是能够发现CT轴位上显示不佳的水平走行的骨折线, 即使是骨质细微的移位、中断改变, 也能做出正确的诊断^[9], 从而弥补CT横断扫描图像的不足。本组病例41例, 骨折共61处, MPR发现的骨折最多, 无一遗漏, 表明MPR对细小骨折显示优于VRT、轴位CT。通过调节窗宽和窗位很容易地在软组织窗和骨窗间相互切换, 除了能显示骨折情况, 还能够清晰显示骨折周围软组织损害情况。其不足之处是, MPR对粉碎性骨折不能直观反映骨折的整体情况; 对移位较远的碎骨块不易确定其来源; 因为是二维图像, 没有立体感, 所显示的改变不连续、不全面, 还需结合三维立体影像^[10]。

3.2.3 容积重建(VRT)优缺点

VRT是骨关节三维重建中最常用重建方法之一。是一种真正意义的全容积三维重组, 它使用该容积中所有象素进行投影, 影像中保存了原始数据的解剖空间关系, 为观察者提供更具有真实感的骨骼重组三维立体影像。通过多角度的旋转, 从不同方位了解骨折线的走行及骨折块的移位情况; 必要时采用切割技术可去除肋骨、锁骨以及肱骨, 更好的显示肱盂关节面情况, 图像效果类似直接观察大体标本, 使骨科医师能较容易地判断病变的程度和范围, 明确手术适应证, 对手术入路的选择有重要意义^{[11, 12]}。还可以在图像上模拟手术, 缩短手术操作时间, 提高手术安全性和可靠性^[13]。被认为是诊断肩胛骨骨折最佳检查手段^[8]。但是VRT图像由于表面光滑处理和容积效应的影响, 分辨率不如MPR, 不容易显示对位对线良好的线样骨折, 对骨折端未移位或移位 < 2 mm的骨折容易漏诊^[14]。本组病例中VRT显示骨折58处, 骨折漏诊3处, 结合MPR、轴位CT, 分别为肩胛颈、肩胛冈上缘及关节盂缘的细小骨折, 骨折端移位均≤ 2 mm。另外CT阈值的选择对图像质量影响较大, 阈值设定过高, 正常骨组织显示稀疏影, 过低则周围轮廓分辨不清, 因此需要结合MPR、CT轴位图像综合考虑。骨折周围软组织受损情况亦显示较差。

3.3 螺旋CT多平面重建、三维重建技术

多平面重建、三维重建图像质量的好坏, 直接影响诊断。而图像清晰度很大程度上取决于扫描的层厚及螺距。通常层厚越薄, 空间分辨率就高, 重建图像越清晰, 图像的逼真性就越高, 但越薄的层厚, 病人检查时所受的辐射剂量也就越多, 同时还增加了CT机球管的损耗, 所以实际工作中需要权衡两者之间的关系。为此, 我们的经验是:①扫描时层厚2 mm, 重建时可插薄到层厚1 mm, 间距1 mm, 图像效果甚佳。②骨算法重建图像用于MPR, 图像对比度锐利; 软组织算法重建图像用于VRT, 图像清晰、细腻, 失真少。③肩胛骨受呼吸影响相对较小, 我们采用慢进床方法(螺距1.0~1.5)不防碍对有效信息摄取。④由于肩胛骨形态不规则, MPR除常规冠状、矢状, 我们发现采用冠状斜位(即平行肩胛骨方向), 可最大限度展示肩胛骨全貌。⑤VRT重建时工作站上多角度旋转, 可选择最佳观察方向, 直观地显示骨折块的解剖空间位置关系、骨折线的走向及其移位情况; 可暴露隐匿骨折线; 必要时采用切割、骨去除技术可去除肱骨头、锁骨及肋骨, 保留肩胛骨, 清楚地显示肩胛骨及骨性关节面。⑥VR重建时准确选择预设CT值的上下限即适合的窗宽、窗位, 可避免人为造成骨质缺损或破坏的假象, 影响诊断, 造成骨折假阴性和假阳性。本组阈值选择范围为150~3 000 HU, 图像效果较佳。

总之, 螺旋CT多平面重建及三维重建技术是一种无创性检查方法, 它具有检查快、性价比高, 患者无痛苦等特点, 多平面重建、三维重建图像结合可以准确显示肩部立体解剖结构, 多方位、更直观、更准确显示肩胛骨骨折的部位、类型、范围、程度等, 准确地进行骨折分类, 具有X射线片、轴位CT无法达到的成像效果, 为临床提供更加完整、可靠的影像学诊断信息, 具有更高的诊断价值及临床应用价值。