典型的肋骨骨折诊断不难, 但因胸部解剖结构的复杂性, 诸如肺部血管、纵隔阴影、侧胸壁肋骨走行的重叠, 都会给肋骨骨折的诊断带来难度。日常工作中经常会遇到, 受伤当时照片未发现肋骨骨折, 一段时间后复查则见有骨折; 刚受伤时检查诊断为1根肋骨骨折, 1月后复查照片却有多根骨折。尤其是法医学对肋骨骨折的诊断要求更高, 有时误诊或漏诊1根骨折, 将对当事人的伤情判定影响甚大。(目前公安法医伤情鉴定标准仍规定, 1根肋骨的线形骨折构不成轻伤; 2根骨折就可定为轻伤, 且伤害人除了民事赔偿外, 还要负刑事责任)。因此, 影像工作者就必须尽最大努力地提高自己对肋骨骨折的诊断水平和检查技能, 最大限度地提供准确的诊断依据, 协助公安法医做出公正的伤情判定。根据多年来的医疗实践, 自己在诊断肋骨骨折和检查方法方面积累了一些经验和体会, 以供同道们参考。

1 骨折类型 1.1 单纯和无明显移位的肋骨骨折

一般不需特殊处理; 但要注意是否有并发症, 如气胸、血胸、液气胸、肺挫伤、皮下及纵隔气肿等。如为粉碎性和移位明显的骨折更要高度重视, 并建议临床医师采取相应的措施。

1.2 多发肋骨骨折

肋骨的多发骨折并不少见, 因而当发现有1根骨折时要仔细观察邻近的肋骨情况以及受到外力撞击的肋骨, 或者定期复查以除外多发。

1.3 外伤性与病理性骨折

外伤性与病理性骨折的区别是, 除有否明确的外伤史外, 病理性骨折的骨折线较模糊, 骨折邻近的骨质密度减低或有骨质破坏, 有的可见骨的原发病灶, 与外伤性骨折的骨折线较清楚、邻近肋骨的骨质密度正常不同。

2 诊断类别 2.1 肋骨皮质

诊断肋骨骨折时, 观察肋骨皮质线的走行非常重要。正常时走行自然、连续; 若有中断, 哪怕仅有1mm的移位, 也可确定为骨折。后肋要重点观察外上缘的皮质线, 前肋要重点观察外下缘的皮质线, 因其相对应的另一边骨皮质有血管和神经沟的存在, 常表现为模糊不整齐, 如无骨折的移位, 一般不可作为诊断依据。

2.2 注意影响因素

影响肋骨骨折诊断的因素较多。如肺纹理、胸大肌、前锯肌、乳房阴影以及肋骨的先天变异等, 都会影响肋骨骨折的显示, 必要时可透视下做深呼吸观察或旋转体位来鉴别。

2.3 腋中线处的肋骨骨折

因有较多的肋骨重叠, 较难辨认, 只有转动身体至斜位和切线位, 避开重叠, 或者在透视下定位点片, 骨折方可发现。

2.4 4~5周的复查

临床检查压痛点明显, X射线片当时又发现不了骨折可嘱病人在4~5周后复查, 会因骨折处的轻微错位或有少量的骨痂生长, 来提高骨折的诊断率。

2.5 投照时正确摆位

肋骨已断裂, 但对位良好不易被发现, 可让患者躯干向健侧侧弯(患者侧凸)进行投照, 这样可加大患侧胸壁的肌肉拉力和骨折断端的间距, 使骨折便于发现。投照时还可将膈上或膈下的肋骨区别照射。膈上肋骨采用站立位, 正常胸片条件略加仟伏来获得。膈下肋骨多采用卧位加滤线器投照。此外如怀疑前肋骨折可采用后前位, 后肋骨折则采用前后位投照, 让受伤部位的肋骨贴近胶片可减小放大模糊。

2.6 疼痛持续时间

受伤部位疼痛持续的时间长短, 对肋骨骨折的诊断也有参考价值。一般单纯软组织伤, 疼痛多在2~3周内消失或逐渐减轻; 如有骨折, 疼痛时间最少也要持续在1月以上, 此时如复查照片多可有阳性发现。

2.7 新鲜与陈旧性肋骨骨折的鉴别

鉴别一般不难, 陈旧性骨折的骨折线多可消失或有骨痂生长, 如为错位后愈合, 则表现为台阶状, 且骨皮质较光滑, 骨折处无压痛或压痛点不明显。更触不到骨擦音。

2.8 肋软骨处骨折

对于肋软骨处的骨折, 因其在X射线上不显影, 故不能诊断(除非骨折发生在已钙化的肋软骨上), 主要靠临床检查有否骨擦音来确定。

2.9 CT及磁共振

① 对高度怀疑肋骨骨折, 经多次X光照片仍不能确定有否骨折的病人, 有时行CT检查或许能收到意想不到的效果。②如有条件行多层螺旋CT检查或重建, 将是诊断肋骨骨折理想的检查手段。对那些因心脏纵隔重叠以及不易发现的肋骨骨折, 基本上都能得到明确的诊断。③磁共振一般不作为肋骨骨折的首选检查, 因肋骨成份内含H质子少, MR信号较暗, 不易显示骨折线, 除非为了鉴别是否为病理性骨折以及某些合并症时, 才作为辅助的检查手段。