乳腺癌已日益成为我国妇女最常见的恶性肿瘤之一。影像检查是乳腺癌早期发现、早期诊断、早期治疗的关键因素^[1]。数字乳腺X线摄影虽是新近出现的检查方法, 临床尚未得到广泛应用, 但已较传统检查方法显出突出的优势, 磁共振作为一种昂贵的检查方法能显示很好的显示病灶形态, 已经成为一种有效的辅助性诊断手段。笔者通过分析两种检查方法及其联合应用对乳腺癌的检出率, 为临床治疗提供帮助。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析潍坊市人民医院2008年6月~ 2009年1月经手术病理证实的36例乳腺癌, 患者均为女性, 年龄在30 ~ 70岁, 平均年龄47.4岁, 所有患者术前均行乳腺X射线摄影检查及动态增强磁共振检查。病理证实36例患者中, 浸润性导管癌27例, 导管内癌5例, 浸润性小叶癌2例, 髓样癌1例, 粘液癌1例。

1.2 扫描仪器及方法

数字乳腺机采用用德国西门子公司MAMMOMAT NOVATIONDR全数字化乳腺X射线摄影机, 对所有病人行传统的乳腺四位像, 即双侧的头尾位(CC位)及内外斜位(MLO位)像, 必要时加照侧位(包括外内侧位(LM位)和内外侧位(ML位))及双侧的乳沟位。磁共振设备采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T磁共振机, 患者取俯卧位, 双侧乳腺自然悬垂。36例患者均行MRI平扫和动态增强扫描。采用顺磁对比剂Gd-DTPA, 剂量0.2mmol/kg, 采用高压注射器快速静脉团注, 分别于注药前扫描一次, 注药后每隔一分钟扫描一次, 共扫五次。通过脂肪抑制技术获得T2加权图像, 用三维快速小角度激发序列获得动态增强图像, 同时进行数字减影。

所得的图像直接传送到图像存储与传输系统(PACS), 选择病变强化程度最大的区域作为兴趣区, 绘制MRI时间-信号强度曲线。所得图像经整理分为3组:所有患者数字乳腺图像为第1组; 所有患者MRI图像为第2组; 对每例患者的数字乳腺像与MRI图像进行组合, 为第3组。由两名有经验的影像医师在不知道病理结果的情况下进行独立阅片。

1.3 统计方法

计算两名医师对三组图像的阅片结果, 采用SPSS16.0版统计软件对三种方法分别进行配对四格表的χ²检验, P < 0.05认为有统计学意义。

2 结果

36例乳腺癌两名医师用数字乳腺像、动态增强磁共振图像及组合图像诊断为乳腺癌(与病理相符)者平均例数分别为22, 30, 35例, 误诊为乳腺良性病变者平均例数为14, 6, 1例。数字乳腺像与动态增强磁共振像比较, 两者之间差异有统计学意义(χ² =4.431, P < 0.05)。数字化乳腺像与组合像比较, 两者之间差异有统计学意义(χ² =14.232, P < 0.05);动态增强MRI像与组合像比较两者之间差异有统计学意义(χ² =3.956, P < 0.05)。见表 1, 图 1 ~图 4。

3 讨论 3.1 数字化乳腺摄影对乳腺癌的诊断价值

国外大量样本的对比研究表明^{[2, 3]}, 数字化乳腺摄影能达到或优于普通乳房X射线摄影术的乳腺癌检出率, 部分学者^[4]认为, 在某些部位的显示及微小病变的检出(乳晕后区域及微细钙化)方面, 数字化摄影明显优于普通乳房X射线摄影。所得到的图像可以经过PACS做多种图像后处理, 适当调整窗宽窗位, 能更清楚显示乳腺组织结构。数字化乳腺X射线摄影作为一种方便经济的检查方法, 对大多数乳腺癌检出较敏感, 值得推广为乳腺癌的普查检查。数字化乳腺X射线机借助其强大的图像后处理功能, 得到了清晰, 高质量的图像。本研究数字乳腺像观察指标主要有①肿块, 包括形态、边缘、密度②钙化, 对钙化的描述从形态(针尖状、细沙砾状、不定形、线形分支状等)和分布(区状、簇状、线样及段样等)两方面进行③结构扭曲④乳房的密度⑤乳头及皮肤的改变⑥周围血管有无增粗迂曲⑦腋下淋巴结有无增大等。根据乳腺癌诊治规则中建议^[5], 凡具有下列两项或两项以上的X射征象(例如肿块影、局限性致密浸润、毛刺状改变和恶性钙化灶等)或前面一项主要征象兼有两项以上次要征象(局部皮肤增厚、乳头内陷、肿块周围粗大血管影、大导管相、漏斗征等)则诊断为乳腺癌。本组检出率为61%, 漏诊原因考虑为致密型腺体不伴钙化时, 缺乏自然对比较难检出, 特别是临床不能触及肿块时更容易漏诊。

3.2 动态增强磁共振对乳腺癌的诊断价值

磁共振具有良好的软组织对比度, 具有无创性、无辐射性的优点。其快速成像序列不仅为疾病的影像诊断提供了丰富的形态学表现, 而且还可通过动态增强进一步揭示病变的血流动力学特征, 并结合组织内部的质子弛豫特点能更好的分析病变内部组织构成。乳腺癌MRI像:诊断标准包括三方面, 一是病变形态表现(以动态增强早期时相为基础并结合平扫T2WI分析), 二是病变增强后血流动力学特征^[3]。肿块边缘毛刺或不规则, 内部强化不均匀, 强化方式为由边缘向中心的向心性强化, 动态强化曲线为流出型或平台型, 提示为恶性。三是病灶早期强化率, 注射对比剂后1 ~ 2min恶性病灶明显强化。根据上文评分标准对病灶的性质进行量化综合评分, Fisher等^[7]综合评分的准确性85%;Teifke等^[8]综合评分规定, 10 ~ 13分为可能恶性, 二者对乳腺癌的阳性预测值分别为74%和10 0%。MRI增强扫描不仅可使病灶显示更清楚, 还可通过增强后时间-信号曲线评估病变的良恶性。综合病灶平扫时的形态、信号特点、强化模式和时间-信号强度曲线可提高诊断的敏感性、特异性, 可鉴别良恶性病变, 并可较明确的区分瘢痕组织与癌组织^[9]。本组36例乳腺癌患者共检出30例, 准确率为83%。

3.3 数字乳腺

X射线摄影与MRI联合应用对乳腺癌的诊断价值MRI和数字乳腺X射线摄影对乳腺都有十分重要的诊断价值, 但二者又有各自的优势与局限:MRI在显示病灶形态方面明显优于X射线摄影, MRI可以显示绝大部分的病变, MRI动态增强扫描有助于进一步明确病变性质, 利于术前拟定合理的手术方案^[10]。数字乳腺X射线摄影有部分的肿块或结节未显示或表现为斑片影, 两者联合应用可以优势互补, 能更准确的诊断乳腺疾病。本组研究两种征象中, 只要有一种显示为恶性, 既诊断为乳腺癌。数字乳腺X射线摄影与MRI联合对乳腺癌的检出率为97%, 与文献报道一致。

数字乳腺X射线摄影方便经济, 对乳腺癌检出率较高, 宜作为乳腺首选的影像学检查手段, 磁共振作为一种昂贵的高端检查方法, 能显著提高乳腺癌病灶的检出率, 两者联合应用能显著提高诊断准确性, 在经济条件允许的情况下, MRI是一种良好的补充检查手段。