贲门癌是常见恶性肿瘤之一, 是胃癌的特殊类型, 但是它又与其他部位的胃癌不同, 具有自己的解剖学组织学特性和临床表现、独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果, 约占胃癌发病率的19.7%^[1]。其早期症状不明显, 就诊时往往较晚, 多数已失去手术机会。对不能手术者既往无满意的治疗方法。作者自2001年3月以来采用三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT)方法共收治贲门癌48例, 现将结果报道如下。

1 材料与方法 1.1 一般资料

本组共48例, 其中男性34例, 女性14例, 年龄53 ~ 93岁, 平均68.3岁。所有病例均经胃镜取活检病理证实, 其中腺癌45例, 鳞癌3例, 其中1例为食道下段与贲门部的双原位癌, 两处病变之间有10cm左右长度的正常组织。临床表现均以不同程度的进食吞咽困难为主, 部分病例尚有上腹或胸骨后疼痛不适及异物闷胀感, 胃镜均不能通过, 其中35例出现严重梗阻症状, 钡透仅见线状钡剂通过。临床未发现远处转移的证据。

1.2 方法

采用美国GE公司ProSpeedAⅡ双螺旋CT机扫描, 定位扫描前6h禁饮食, 11例平扫, 37例强化扫描, 扫描前均口服2% ~ 4%泛影葡胺溶液50 ~ 100ml, 37例强化病人采用团注法静注碘海醇70 ~ 100ml, 注射速度2 ~ 3ml/s。首先将患者放置在体部定位箱负压袋上, 双手抱头, 平卧舒适后抽真空, 做体表定位标记, 测量深度, 腹部捆系腹带, 注射造影剂后在平静呼吸下做无间隔CT扫描, 层厚3 ~ 7mm。其次将CT片扫描到三维计划系统上, 选取定位点, 勾画体表、靶区及敏感组织, 进行三维重建后根据靶体积形状、大小、位置以及和周围结构的关系选取照射野, 依据BEV和DVH直方图确定照射角度及治疗计划; 然后根据治疗计划提供的膜版图用有机玻璃加工制作出适形块, 经验证后利用多叶光栅在6MV的直线加速器上实施三维适形放射治疗(3D-CRT)。一般选取3 ~ 5个照射野, 4 ~ 5.5Gy/次, 隔日一次, 10 ~ 12次完成治疗, 总剂量DT48 ~ 62Gy, 90%以上等剂量线包括靶区。治疗前查血常规, 治疗中每周查血常规, 治疗过程中配合静脉营养支持治疗。

1.3 靶区勾画

前后左右以临床靶体积(CTV)外放1.5cm, 其上下方外放3 cm, 作为计划靶体积(PTV)。

1.4 疗效评定

根据治疗前和治疗三个月后临床症状、KPS、体重和CT检查结果综合评定疗效。①完全缓解(CR):梗阻症状消失, 3个月后复查CT肿块消失, 体重增加, 卡氏评分上升; ②部分缓解(PR):梗阻症状减轻, 3个月后复查CT肿块明显缩小, 体重及卡氏评分较治疗前上升或无显著变化; ③无效(NR):梗阻症状无改善, 3个月后复查CT肿块无缩小, 体重及卡氏评分均下降。

2 结果

48例患者随访24 ~ 48个月(5例随访中断), 平均33个月, 其1、2a生存率分别为88.9%(32/36)和55.6%(20/36)。治疗结束后3个月复查CT, 肿块完全消失33例, 缩小1/2以上者10例, 不足1/2者5例。完全缓解(CR)33例, 部分缓解(PR)15例, 有效率100%。治疗后梗阻症状基本消失40例, 有轻度阻挡感8例, 治疗后体重、体力、卡氏评分均有不同程度增加。治疗过程中部分患者出现轻度恶心、食欲不振、胸痛等, 经对症处理好转而坚持治疗结束, 无严重并发症发生。

3 讨论

贲门管亦称胃食管前庭, 是指贲门上方3 ~ 5 cm长的一段由食管过度到胃的管状结构, 它具有特殊的神经支配和功能, 既不同于食管, 也不同于胃, 被公认为是一个独立的功能单位, 它的黏膜特点为食管鳞状上皮和胃柱状上皮的移行区, 交界处形成环状, 即齿状线。贲门癌的定义^[2]一直存在着争论, 1998年国际胃癌联合会(The Intemational Gastric Cancer Association, IGCA)与国际食管疾病学会(The Intemational Society for Disease of the Esophagus, ISDE)联合对贲门癌作出了明确定义^[3], 贲门癌是指发生于解剖学贲门齿状线上下5 cm的食管和胃的恶性肿瘤, 分3型:Ⅰ型:食管远端的腺癌, 通常源于食管的特异性肠上皮化生区域(即Barrett食管), 从上向下浸润食管胃交界处, 即齿状线上5cm到齿状线上1cm; Ⅱ型:真正意义上的贲门癌, 系指源于解剖学贲门及胃食管交界处的小段肠上皮化生区域, 亦称“胃食管交界部癌”, 即齿线上1cm到齿线下2cm; Ⅲ型:贲门下胃腺癌, 并从下方向上浸润贲门及食管下端, 即齿线下2cm到齿线下5cm。但临床就诊的多数病例属进展期, 在实际诊疗过程中很难按此标准分清类型, 故贲门癌实际是一个广义的定义^[4], 指凡组织学上破坏了胃食管结合部(齿状线)的原发上皮类肿瘤, 造影提示贲门开口受肿瘤侵犯, 胃镜见齿状线破坏, 均可称为贲门癌, 其可能为食管下段癌侵及贲门管或胃底癌累及贲门管。

在贲门癌的组织病理学类型中以腺癌占绝大多数, 腺鳞癌、鳞癌、类癌、不典型类癌、淋巴瘤和未分化癌等少见^[5]。本组腺癌占94%(34 /36), 与熊宏超报道^[6]的一组腺癌占93.1%相近。贲门癌具有症状较隐匿, 早期症状无特异性, 吞咽困难发生较晚, 早期不易发现等特点^[6], 就诊往往较晚, 多数已到中晚期, 失去手术机会, 传统治疗方法是手术切除。贲门癌位于胸腹交界处, 手术治疗往往是既开胸又开腹, 外科治疗难度很大^{[6, 7]}, 切除率较低, 并发症较多(如:胃食管返流、胃排空障碍、吻合口瘘及狭窄、癌复发、胃梗阻、肠梗阻、胸腔感染、肺炎、肺不张、脓胸、心率失常、脑栓塞、胃内大出血、急性胆囊炎、腹泻、便秘、膈疝等等), 术后存活时间普遍较短。虽然放疗、化疗及免疫治疗在贲门癌的治疗中起重要作用, 但贲门癌的治疗目前临床上仍以手术为主, 外科手术在贲门癌的治疗中起主导作用, 普遍认为只有手术治疗才有可能使贲门癌达到治愈^[8]。

研究表明, 贲门癌在胃癌中占的比例呈逐步上升的趋势^{[9, 10]}。本组平均年龄为68.5岁, 熊宏超报道^[7]的中位年龄为66岁, 表明该病以中老年人居多。随着我国人口老龄化, 患贲门癌的老人也在不断增加。老年人一般多伴有脏器功能降低及脏器储备功能下降, 其耐受手术的能力也随之下降, 应根据每一个患者的具体情况综合考虑选择治疗手段。因贲门癌中晚期病例多, 老年患者多, 其合并症多或并存疾病多, 尤以心肺疾病为突出, 故其手术耐受力低, 这是手术风险增大和术后并发症发生率增加的主要因素^[11]。因此, 有必要对贲门癌的治疗方法进行进一步的研究探讨。

随着放疗技术的不断发展, 3D-CRT的临床应用范围日益广泛, 但3D-CRT应用于贲门癌的治疗, 国内尚未见报道。3DCRT的剂量分布与肿瘤靶区形状一致, 通过共面、非共面多野照射, 使肿瘤靶区受到最大剂量的照射, 而周围正常组织、器官少受或不受照射。有研究表明, 3D-CRT技术在没有提高肺平均受量的情况下, 提供了对肿瘤靶区潜在剂量扩增5 ~ 10Gy的可能, 因此有希望增加肿瘤局部控制率15% ~ 25%^{[12, 13]}。本组病人均属晚期, 年老体弱, 体质较差, 多数有手术禁忌症, 少数不愿手术治疗, 我们给予三维适形放射治疗(3D-CRT)均取得了较满意的治疗效果。由于贲门癌生物学行为具有明显特殊性, 手术后生存率明显低于食管癌和胃癌, 贲门癌术后5年生存率为20%左右^[15]。本组治疗结束后3个月复查CT, 肿块完全消失33例, 缩小1 /2以上者10例, 不足1 /2者5例。完全缓解(CR)33例, 部分缓解(PR)15例, 有效率100%。随访24 ~ 48个月, 其1、2a生存率分别为88.9%(32 /36)和55.6% (20/36), 表明该方法的近期疗效尚令人满意, 而且无严重不良反应和并发症。

因贲门管区随呼吸运动而活动, 故治疗时应捆系腹带以减少活动, 提高治疗准确性。另外, 考虑到摆位误差的存在, 勾画靶区时宜适当扩边, 以照顾到亚临床灶和减少漏照区(病灶), 提高治疗效果。为充分显示病灶, CT扫描前常规口服2% ~ 4%含碘水溶液, 以充盈食管及胃腔, 有利于显示受累区而不产生伪影。本组25例患者做了强化扫描, 食管、纵隔及肿瘤结构对比更加清楚。贲门癌^[16]在CT上表现为以贲门为中心的突向胃腔内的溃疡性肿块, 贲门癌侵及食管者占86%, 食管壁的改变常需结合其他影像学所见进行综合判定, 当食管壁厚度超过5mm时应引起重视。

随着贲门癌发病率的逐年增高, 人们对它的研究也逐步深入, 越来越多的文献^[17-19]指出了其在流行病学、病因学、影像学、临床、病理、治疗以及预后等多方面都有不同于食管癌和胃癌的特殊之处。尽管对贲门癌的认识上还存在很多争论, 但不管怎样贲门癌都是一个既不同于胃癌又不同于食道癌的独立范畴, 它的许多特点等待我们去研究。3D-CRT在降低正常组织受照剂量的同时增加了肿瘤剂量, 从而可以有效地杀灭肿瘤细胞, 迅速缓解症状, 有效提高患者生存率和生存质量, 其不良反应小, 可作为中晚期贲门癌非手术治疗的首选方法。3DCRT治疗贲门癌的成功应用为那些年老体弱、有手术禁忌症和拒绝手术治疗或者缺乏手术经验单位的贲门癌患者提供了一种新的安全可靠且无痛苦的有效治疗方法。