急性阑尾炎是最常见的外科急症之一, 发病率为6%, 但快速、准确地诊断还存在一定的困难。有资料表明, 因临床怀疑急性阑尾炎而行阑尾切除的患者中约22% ~ 30%为正常阑尾[1]。如何能早期诊断阑尾炎, 减少正常阑尾的切除率, 同时又能避免因诊断延迟而增加穿孔的危险是外科医师最关心的问题。CT检查对于诊断急性阑尾炎的应用价值已有很多报道, 但是否能及时帮助临床医师提高早期诊断率, 减少不良并发症, 是否存在过度的医源性辐射危害还有争议。笔者采用对比法, 探讨CT结合改良Alvarado评分干预在诊断急性阑尾炎中的临床应用价值, 及其对可疑阑尾炎病人是否可以改善临床结局。
1 资料与方法 1.1 一般资料2008年1月~ 2008年12月我院门急诊227例下腹痛患者临床疑诊为急性阑尾炎(acute appendicitis, AAP), 按入院顺序将患者分为干预组和对照组。干预组(干预组接受改良Alvarado评分后CT检查)113例, 男70例, 女43例, 年龄16 ~ 88岁, 平均(36.8 ±12.1)岁。改良Alvarado评分(表 1)过低或过高者(1 ~ 3或9 ~ 10)不做CT检查; 对照组114例, 男65例, 女49例, 年龄21~ 91岁, 平均(38.1 ±11.5)岁。
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表 1 改良Alvarado评分系统标准[1] |
对照组外科医师依据患者临床表现, 选择实施手术的病例。干预组113例, 检查在Philips Secure螺旋CT扫描仪上进行。术后对比两组患者的CT检查结果与手术病理结果, 并对两组患者就诊至实施手术时间、住院期2项结果进行分析比较。
CT检查, 干预组扫描方法为螺旋平扫, 不口服或结肠灌注碘水对比剂。扫描范围从L3椎体至耻骨联合, 层厚10mm, 床进速度10mm/s, Pitch 1, 重建图像间隔10mm, 视野35cm, 120kV, 220~ 230mA。全部患者CT检查均在5min内完成。CT图像用软组织窗进行观察, 窗位35 ~ 40HU, 窗宽350 ~ 400HU, 以利于显示腹腔内脂肪组织[2]。CT诊断急性阑尾炎的标准为阑尾增粗, 其横径超过6mm, 或阑尾结石同时伴有阑尾周围的炎性改变[3]。
2 结果CT检查的敏感性和特异性分别为88%和94.5%。干预组病人接受治疗性手术的平均时间明显短于对照组(7h:10h, P= 0.02)。平均住院期(124h:147h, P=0.84)。假阳性切除的正常阑尾数明显减少(0比5, P=0.01)。术前两组患者CT诊断非AAP但进入手术6例, 经病理证实为AAP2例, 漏诊病例实为坏疽型穿孔2例(患者腹腔脂肪极少)。随访随访期间无因阑尾炎而再次就医的病例。2例病人因并发症再次就医:干预组1例为脓肿引流, 对照组1例为早期小肠梗阻。
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表 2 病例统计数字及结果(可信区间为95%) |
辅助性诊断措施可明显减少非阑尾炎病人的阑尾切除数、穿孔数和住院时间。被提倡的辅助诊断阑尾炎的方法有腹腔镜、评分系统、计算机程序、超声检查、CT摄影及磁共振成像[5]。螺旋CT平扫检查是其中花费较少且准确率较高的检查。大部分文献报道, CT诊断阑尾炎的灵敏度87% ~ 100%;特异性83% ~ 97%;准确率93% ~ 98%。随着临床医生对CT检查依赖性的增加, 可疑阑尾炎患者的CT检查比例也在增加。但CT检查是否改善病人的预后尚值得怀疑。一次中下腹CT平扫的辐射有效剂量达到10 ~ 15mSv, 加两期增强扫描则达到30 ~ 45 mSv, 接近了公众1年辐射有效剂量限值的总和, 其潜在的危险性可见一斑。而且, 对于不典型阑尾炎的病人, CT检查所见应不应该超越临床判断已引起争议。本组CT诊断急性阑尾炎的敏感性为89%, 特异性为94%, 准确性为91%, 略低于一些作者的报道结果[6]。这可能与笔者所用扫描层厚较厚, 不用对比剂充盈回盲部和不作增强扫描有关。但考虑到其他扫描方案带来的辐射剂量的大幅度提高, 我们没有盲目采纳。而恰恰是改良Alvarado评分的有效运用, 为临床控制不必要的医源性辐射提供了一个操作性良好的方案。另外, 已有研究表明, 缺乏经验的辅助检查不但无助于临床提高阑尾炎诊断率, 反而延长了就诊至手术平均时间, 增加了阑尾炎不良预后事件[7]。
本组所有CT检查阳性的病例都经手术证实为阑尾炎。可疑阑尾炎的病人通常被急诊留观1日或1夜, 但对CT检查阳性的病人, 则立即实施手术。因此在我们的研究中, 干预组明显缩短了初诊至手术平均时间。对于可疑性阑尾炎, 外科医生试图避免两种结局。其一为非治疗性手术, 其二为因延误治疗而发生穿孔。在干预组中, 许多不良结局都与临床处理有关, 如果外科医生遵循此试验方案, 那么一些不必要的手术是可以避免的。对CT检查病人的选择我们采用改良Alvarado评分的客观方法, 根据阑尾炎的可能程度将病人分级, 认为那些阑尾炎可能性很大或很小的病人无需做不必要的影像检查。比由外科医生主观决定是否行CT检查更有效的减少了儿童及育龄妇女的医源性辐射。对老年不典型患者则提倡及时行CT检查, 可缩短确诊时间, 减少阑尾穿孔发生率。
综上所述, 在阑尾炎的诊断上, CT检查是一种准确的检查方法, 对可疑阑尾炎病人缩短住院时间和减少不良并发症, 减少医疗费用, 减少假阳性手术有一定意义。CT检查结合改良Alvarado评分干预在CT诊断急性阑尾炎中的临床应用过程中, 对于帮助临床医师提高早期诊断率, 减少医疗辐射有重要价值。
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