第四代放射防护新基本标准《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18872 -2002), 其中一个突出特点是不同于历代基本标准, 前所未有地强调医疗照射防护, 这是适应医疗照射已成为不断增加的最大人工电离辐射照射来源的发展需要, 推动提高我国医疗照射防护水平的有力保证。放射治疗是利用同位素或射线装置产生的射线来治疗肿瘤疾病, 其治疗目的是给一定的肿瘤体积准确的、均匀的剂量, 而周围的正常组织剂量很小, 因此在正常组织损伤很小的情况下, 治疗恶性肿瘤, 这样既保证了患者的生存又保证了患者的生存质量。

1 放射治疗的特点及潜在的射线危害

在放射治疗过程中, 辐射危害包括以下方面:①涉及人员广, 卫生部最近公布的数字显示, 我国癌症患者约有1000万, 每年新发病癌症患者的数量已由上世纪80年代的150万上升到近200万, 死亡约160万, 净增约40万。目前, 放射治疗仍是治疗恶性肿瘤的主要手段之一, 大约70%以上的肿瘤病人须通过放射治疗手段得到较好的治疗。②射线对人体有害, 但在治疗时没感觉, 无痛苦, 因此肿瘤患者容易无防范意识地接受这种治疗。③要杀死肿瘤细胞需要较大的辐射剂量。④肿瘤患者治疗受益时隐藏的这种危害使医务工作者和肿瘤患者自己容易忽视保护和自我保护。⑤放射治疗时, 正常组织和重要器官与肿瘤组织同时受到照射, 如稍有失误, 便可产生严重的并发症, 降低肿瘤患者的生存质量, 甚至可导致肿瘤患者死于非肿瘤因素。⑥利用射线对肿瘤(包括良性肿瘤和恶性肿瘤)治疗时, 有诱发其周围敏感组织恶性变化的事例, 所以放射治疗治疗与致病可能同时存在。⑦辐射致癌效应潜伏期较长, 较隐蔽, 无特意性, 人们对射线的危害不易察觉。⑧在放射治疗过程中, 职业照射、医疗照射、公众照射和潜在照射均可能存在或发生。

2 防护与安全措施

针对上述危害, 在放射治疗过程中, 怎样提高肿瘤患者的放射防护、保障肿瘤患者的健康与安全?

2.1 医疗机构应具备条件

开展放射治疗的单位应当具备一定条件, 具有符合国家相关标准和规定的配套设施, 必须配备工作剂量仪、水箱等剂量测量设备, 必要的辐射防护监测仪, 并配有治疗计划系统、模拟定位机等放射治疗质量保证设备。应有训练有素的、合格的专业团队, 它包括放射治疗医生、医用物理工作人员、设备维修人员、放射治疗技术员等, 并且要和外科医生、病理医生、放射诊断医生等充分合作。除具备相应的学历外, 还必须经过放射治疗专业与放射防护知识培训和资格考试, 并且具有强烈的人道主义精神和工作责任感。

一些放射治疗的意外照射, 往往由于某种初始事件发展成具有致命后果的、严重的和大范围的意外照射。每一个事故都是由一个初始事件所诱发的。如果有一个设计良好的质量保证规程和能够进行严密的风险管理评价, 有些事件通常不会进展成为事故。这种质量保证规程包括不同层次安全措施(物理的或过程的, 或者二者兼用), 以预防初始事件进展成为事故。放射治疗中各个环节都需要一些特殊的具体化的安全措施, 设计安全计划时必须考虑可能的意外照射情景, 因此, 必须设置放射治疗卫生防护与质量保证机构和负责人, 其主要职责是:组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度; 定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查; 组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及相关规定的培训和健康检查; 制定放射事件应急预案并组织演练; 记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门^[1]。并将质量保证方案的实施情况作为医院评审科室考核的重要依据。有完善的操作规程、组织措施和管理办法。把好放疗设备防护性能关, 加强对新设备的监测工作, 对运行中的设备应认真搞好年检。保证设备在最佳状态下运行, 抓好放疗单位的自检工作。

2.2 放疗设备的质量保证及质量控制

应保证治疗设备辐射安全、防止超剂量照射、有用线束内杂散辐射限制、有用线束外漏辐射限制、感生放射性限制以及稳定性、等中心、均整性、光野与照射野之间的边界偏差等指标和实验方法必须符合GB15213等有关国家标准的规定。并在定购、安装调试、验收检测、定期检测、常规维护和校正性维修中予以保证。安装竣工投入运行前或运行参数及屏蔽条件发生改变时, 应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测, 合格后方可启用。正常运行的情况下, 必须定期检测、校正、保养和维修, 严格按生产厂家提出的要求定期更换零配件。由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测。当设备工作不正常时, 立即停机检查, 禁止设备在工作状态不稳定的情况下进行治疗。负责检测、维修的人员必须是指定的、合格的技术员, 无关人员不能随意变动设备的内部工作状态。同时保证设备联锁系统工作正常。放射治疗设备的输出剂量、百分深度剂量等按照国家规定的方法和频率进行检测, 并接受省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构的定期监测。

2.3 制定合理有效的放疗计划

在对患者实施放射治疗前, 应当进行影像学、病理学及其他相关检查, 严格掌握放射治疗的适应症。经过专家的会诊, 放射治疗医生根据病理学、细胞学等检查结果明确诊断确属放射治疗的疾患, 对肿瘤患者肿瘤诊断、分期和治疗方式利弊进行分析, 由放射治疗医生提出治疗方案, 经物理剂量人员核定照射剂量, 会同主管医生共同制定有效的放射治疗计划。该计划在保证肿瘤得到足够精确的致死剂量, 使其得以有效抑制或消除的前提下, 按病变情况, 采用适当技术措施, 保护射野内外的正常组织和器官, 使受照射剂量尽可能小, 以获取尽可能大的治疗增益。在放射治疗中, 医生应定期对患者进行检查和分析, 根据病情变化的需要, 调整治疗计划, 密切注意放射治疗中出现的放射反应和可能出现的放射损伤, 采取必要的医疗保护措施。

原发肿瘤的局部控制是肿瘤治疗的先决条件, 局部控制的失败, 会导致肿瘤的局部复发和肿瘤的远处转移。放射治疗的根本目的是提高肿瘤局部的治疗增益比, 即最大限度地增加肿瘤的控制率和降低周围正常组织的放射并发症概率。新技术调强适形放射治疗通过照射野的适形和射野内强度的调节, 使得放射线在体内形成的高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤(靶区)的形状一致。这能够有效地提高放射治疗的治疗增益比, 有效地将放射线的剂量集中到肿瘤, 而避免对周围重要器官的过量照射。

2.4 严格遵守操作规程并及时验证治疗计划

放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况, 发现偏离计划现象时, 应当及时采取补救措施并向本科室负责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。在治疗计划核对确定后, 患者的主管医生, 计划制作的物理人员应参加放疗技术员的首次摆位治疗, 实施其有关检查、处理, 落实照射计划。放疗技术员必须遵守各项操作规程, 认真检查安全联锁, 禁止任意去除安全联锁, 严禁在去除可能导致人员伤亡的安全联锁的情况下开机。同时认真核对处方剂量的预定照射时间或剂量监测器读数, 确保患者靶区和正常组织的受照剂量在规定范围内, 并根据肿瘤位置和对靶区剂量分布要求正确使用楔形滤过板和组织补偿块, 以对组织不均匀性、人体曲面或斜入射造成的对剂量分布的影响进行修正, 使其符合治疗要求, 保证靶区吸收剂量的均匀性在±5%以内。根据患者靶区的范围选用或制作合适的射线挡块, 对非照射部位, 特别是敏感组织和重要器官, 进行屏蔽防护。对儿童患者尤其应该重点注意对脊髓、性腺及眼球晶体的防护。在照射过程中, 采取措施保护患者治疗体位不变。对儿童患者, 可使用体位固定装置或适使用镇静剂或麻醉剂。通过闭路电视监视患者, 至少应有2名技术人员在治疗现场, 不得离开工作岗位, 发现体位变化及其他情况, 应立即停止照射, 并记录下相关数据。继续治疗时, 应重新摆位, 完成预定照射时间或治疗剂量。详细记录设备运行情况, 发现异常时, 应分析产生的原因并及时修正。防止各类事故, 万一发生意外, 应立即停止照射, 及时移开患者, 保护现场, 以便正确估算患者的受照剂量, 作出合理评价。建立健全放射治疗资料的登记、保存、提取和借阅制度。不得因资料管理及患者转院等原因使放射治疗患者接受不必要的照射。