医用X射线在疾病诊断治疗中发挥了巨大作用, 但X射线对人体产生的辐射危害也应得到重视。2002年卫生部颁发的《放射工作卫生防护管理办法》中就明确规定, 医务人员应对受检者进行必要的防护。但在实际操作中, 这些规定没有被很好地实施。有的医院病人无任何防护就进行X射线检查, 但很少有人意识到其中的危害性。

1 医用X射线应用现状及存在的问题 1.1 我国使用X射线检查的现状

有统计显示我国拥有医用X射线诊断装置远低于全球平均水平, 而且分布极不均匀^[1], 东部及沿海某些地区的大型X射线装置数量已经赶超世界发达国家, 人口仅1 000多万的北京地区拥有的CT机数量已超过人口6 000多万的英国全国拥有量^[2]。在这些X射线装置的实际使用中严重存在滥用现象。

1.2 滥用透视

对有呼吸道症状的患者, 不论男女老幼、有无体征, 透视成了临床医生的首选检查手段。基层医院尤为严重, 更可怕的是将透视用于拉网式体检中, 对受检者一刀切, 必过胸透关, 而这些人群中相当多的是高、初中甚至是小学生的升学体检。由于透视照射剂量大, 清晰度与分辨率低, 对检查结果又无客观记录, 美国、日本等大多数发达国家已经将其淘汰。英国的使用率也只有0.2%, 而我国则高达61.8%, 是前者的300多倍^[3], 显然存在滥用。

1.3 滥用摄片

尽管摄片的X射线剂量只有透视的1/10甚至更低, 但由于滥用, 其危害性也不小, 现在一些大型综合性医院的医生对患者不管有无体征一律摄片, 这一做法对婴幼儿同样使用, 有的新生儿出生才一两个小时, 也被反复摄片。骨科医生由于病人搬动麻烦, 动辄就给患者开拍床头片, 而相邻人员无任何防护措施, 结果方便了一个患者, 同病房的人却遭受了不必要的照射。滥用摄片的另一表现是点片过多过滥, 如肋骨点片, 有些医生为迎合部分患者对外伤的诊断越早越准确越好的心理, 片面对待X射线检查结果, 为验证或排除极细微的肋骨骨折, 在大容量X射线机上反复透视并摄片, 结果使患者被照射了大量X射线后, 才找出了不需做任何处理的细微骨折, 甚至点片后仍不能对骨折给予明确的诊断, 而患者受到的潜在损害已远远地超过了骨折被验证的价值。

1.4 放宽胃肠造影指征及片面追求检查时摄片的数量

胃肠造影是X射线照射量最大的一种检查, 现在有了纤维内镜, 年轻力壮的病人用内镜检查, 老年人、小孩及体质差者用X射线钡剂检查, 结果使受检者检查时间延长, 照射量增加, 一些能用B型超声检查的疾病(如阑尾周围脓肿等), 有的医生首选全消化道钡餐检查, 造成患者遭到了大量不必要的X射线照射, 给他们(尤其是小孩及育龄妇女)甚至其后代的健康造成了隐患。有些医院的影像科室为了追求经济利益和提升业内地位, 要求操作胃肠道检查的医生每个病例即使病灶已明确显示, 也要至少拍摄12个体位14张片子, 甚至搞艺术化摄片, 以期在质量评比中领先, 完全背离了放射防护三原则。

1.5 对婴幼儿空气灌肠的指征掌握不严

婴幼儿肠套叠的诊疗方法之一是空气灌肠整复, 现在部分医生对婴幼儿如有腹痛未见排便, 不做详细的物理检查就怀疑是肠套叠, 而这里面有不少是肠道功能紊乱造成的。

1.6 重复检查过多过滥

一些医院为了经济利益, 不管其他医院所做的CT、X射线片是否达到诊断要求和患者的承受力, 一律要求全套重新检查, 不但加重了患者的经济负担, 更增加了患者的X射线照射量, 也有悖于医疗卫生行业及医务人员的职业道德规范相背离。

2 滥用X射线检查的原因分析及造成的危害 2.1 原因

一是多数人对放射学检查的危害性不了解, 二是某些临床医生缺乏职业操守。专家认为, 目前我国出台的一系列放射卫生防护标准已基本与国际接轨, 当务之急是尽快让这些标准落到实处。目前我国医疗卫生体制改革措施还不完善、不配套; 利益机制使控制X射线检查的措施难以真正落实; 经济因素导致对患者的防护措施不到位; 法律与行政监督乏力。患者片面理解疾病的诊治过程和X射线检查的作用, 而对X射线给机体造成的危害认识不足。医务人员除了对X射线给机体造成的危害认识不足外, 部分开单医生忽视体查基本功, 过多地将诊断寄托于影像学检查; 部分放射医师图省事放弃了体表定位摄片, 而更多地采用了点片。特殊的医患关系使医务人员担心患者未告知的原有伤病, 可能成为医患纠纷的争议点, 而更多地采用了X射线检查, 以获得患者伤病前的相关证据。

由于我国社会转型时期的医疗卫生运作机制缺陷, 不少医院的大型X射线装置都是自筹资金购置的, 在民营医院更是如此, 这就决定了这些设备运行时不能不考虑成本, 以及在医院、科室、医务人员求生存、图发展中的重要作用和特殊的医患关系, 因此我国人均接受X射线照射的几率必然会高于世界平均水平, 而改变这种现象尚有一定过程, 所以加深对X射线对机体危害的认识, 加强受检者的防护是摆在我们前面的迫切任务; 它既涉及医疗单位可持续发展, 更关系到医务人员的职业道德。

2.2 造成的后果

① 随机性效应(非确定性效应) :国际辐射防护委员会(ICRP)研究证实, 辐射致癌及其他遗传性疾病的射线损伤是无域的, 即射线损伤的蓄积作用, 照射次数越多, 照射野越大, 照射剂量越大, 照射持续时间越长, 对人的伤害就越大, 这四个因素与发病的潜伏期成反比。②非随机性效应(确定性效应) :在高剂量水平下, 辐射照射的细胞杀死性质将导致确定性效应, 即一种超过一定的剂量域值以后注定会发生的生物效应, 基于上述两种效应, 滥用X射线检查对人体的损害是触目惊心的。近年曾有专家统计, 在一座1 000万人的城市中由于滥用X射线检查而导致的血液系统和其他系统恶性肿瘤患者有350人左右^{[3, 4]}, 如果把范围限在一定时间内做过X线透视的人群, 尤其是青少年人群, 并追踪随访, 统计结果可能会更高, 甚至若干年后会产生这样的结果, 即患者所患的恶性肿瘤正是历年为了筛查疾病进行透视受到的X线照射所诱发的, 因此健康体检中拉网式透视不论从社会经济学还是从医学伦理学角度讲, 都是弊大于利, 淘汰透视而代之以摄片已势在必行。以胸透为例, 有资料显示, 法国、美国、日本等大多数发达国家都已淘汰胸透检查, 在为数不多的使用国家中, 英国的使用频率为0.2%, 而我国则高达61.8 %。

3 采取切实可行的措施杜绝滥用X射线的现象存在 3.1 加快卫生体制改革

配套防护措施, 创造条件使医院, 特别是公立医院真正作为社会公益事业而运作起来, 医务人员的收入尤其是放射医务人员的收入, 不再依赖或取决于X射线设备的使用率及其创造的利润为依据。通常射线会对人体的造血、淋巴、生殖器官以及眼睛部位造成伤害, 因此做拍片检查时, 应给病人在关键部位用铅皮进行阻挡起到保护作用, 如做胸片检查时应给孕妇和儿童的腹部穿戴铅围裙。

3.2 严格遵守辐射防护的三原则^{[5, 6]}

日常体检时动辄就用放射学检查的做法, 违背了辐射防护的三个基本原则, 即正当性原则、最优化原则和剂量限值原则。日常体检中能用其他手段达到检查目的尽量采用其他手段, 以避免X射线的电离辐射危害, 非用X射线不可的, 也应采用低剂量。通常一次胸透的放射线量相当于拍10次X射线片, 而一次CT胸部扫描相当于拍400次胸部X射线片, 检查的次数越多, 范围越大, 患者吃的放射剂量越多。。

3.3 提高人员素治, 增强防治意识

提高认识, 依法从业, 所有医务人员都应了解滥用X射线的危害, 严格掌握适应证, 充分认识加强受检者防护的重要性和迫切性; 认真学习贯彻以《放射诊疗管理规定》为核心的法律法规。开展《医用X射线诊断的合理应用原则》为主要内容的辐射防护基本知识和《 X射线诊断中受检者辐射防护标准》的卫生标准的培训, 经常检查相关人员执行对受检者防护的情况, 发现问题及时纠正, 违反相关法律的应依法惩处。

3.4 宣传有关X射线知识

加强对患者自身的防护意识教育, 使他们能做到理性对待X射线检查, 了解滥用X射线检查对机体的危害性, 做X射线检查时要求医生对受照射以外部位采取防护措施, 就诊或体检时带上以往医学检查资料以备医生参考, 尊重和信任医生, 除非医生建议, 决不主动要求医生给自己做放射学检查。

3.5 加强受检者的防护

所有临床医务工作者应真正树立以患者为中心的理念, 视患者为亲人, 以仁爱之心、对待每位受检者, 做好防护; 接诊医生应耐心询问和听取患者的既往史、现病史以及是否处于特殊生理时期, 甚至经济承受力, 权衡利弊地选择X射线检查时间和方式, 经病史采集和体检、生化、超声等检查能明确诊断的, 除非是治疗定位需要, 决不用X射线检查印证, 实现放射实践的正当化; 把握诊断的准确性与诊断的实际临床价值、实事求是与模糊思维的关系, 由于医学影像本身的限度和疾病的复杂性, 影像诊断的思维过程具有模糊性的一面, 尽管影像学可作一定程度的量化分析和研究, 但有时不得不靠模糊思维进行综合判断, 得出近似正确的结论, 它体现了数学上的“模糊集合”, 属于科学思维的一部分, 影像诊断中常用的一些术语反映出某种模糊的概念, 由于思维的阶段性和不成熟性, 对问题的认识有一个过程, 在临床资料不全、影像表现暂无特征时, 模糊思维得出的结论应是实事求是的^[7]。医生和患者接受这一理念, 可避免因片面追求影像诊断的准确性, 而导致患者短期内反复多次的X射线检查。

3.6 放射科室的责任

放射科室作为特殊临床医技科室, 是受检者重点防护的领域, 保障受检者的防护不仅是技术要求, 更是重要的伦理责任。放射科室应做到, 建立科学有序的检诊流程, 陪检、候诊人员应尽可能远离X射线源; 检查环境应相对独立, 并保证有效的屏蔽, 且有醒目的射线危害标志和警示牌; 工作场所和过道应避免拥堵和非工作人员长时间滞留; X射线诊断的筛选普查应避免使用透视, 不应将X射线胸部检查列为婴幼儿、青少年体检的常规项目(建议即使是高校招生体检也应以限制在以入学后一次性胸片代替考试前拉网式的胸透); 早孕妇女、未成年患者应尽可能避免X射线检查。放射工作者除了加强自身防护外, 对X射线给患者的损害也应足够重视, 放射科医生应直接向患者了解临床表现、病情发生发展变化的过程, 阳性及重要的阴性体征, 掌握其他医技检查资料, 这些不仅体现了医务人员应有的仁爱心、同情心、责任心, 还可补充放射学检查不能获得的诊断信息。放射技术人员应注重投照基本功, 尽力避免补照、重拍; 对确需使用X射线检查的患者的敏感器官(如性腺、晶状体、甲状腺)应遮盖有效的屏蔽物; 对有生育计划的夫妇应进行放射生物学提醒。不能背离伦理学准则, 通过对患者做重复或不必要的X射线检查以达到示教或求取学术资料的目的^[8]。对于病人来说, 在确定使用胸透、X射线、CT等放射性检查时, 一定要权衡利弊。