Smith 1963年和Sussman 1969年分别报道用木瓜酶与用胶原酶对腰椎间盘突出症进行化学溶核治疗, 经40多年的临床实践, 证明化学溶核治疗是安全和有效的。近几年来由于新的椎间盘微创治疗技术如臭氧溶核治疗、盘内激光气化治疗和盘内射频消融治疗的出现与成熟。国内盘外法已广泛开展, 但有些单位操作不规范, 引起了一些严重并发症。为此, 收集2006年1月~2007年12月期间, 在CT引导下对椎间盘突出直接穿刺突出物, 注射臭氧进行化学溶核治疗的328例中, 对术后得以CT进行监测的100例(共100个椎间盘)的突出物溶解吸收变化过程的CT变化和临床疗效分析总结, 报告如下。

1 对象与方法 1.1 椎间盘突出症诊断标准

依据Keith H. Bridwell; Ronald L. Dewald.主编的《脊柱外科学》第二版^[1]。①病史:有腰痛或/和下肢牵涉痛或/和伴间歇性跛行; ②体征:相对应间隙有/或无压痛, 下肢直腿抬高试验及加强试验有/或无下肢相对应区域肌力下降或感觉减退; ③影像学证实。

1.2 研究对象入选条件

① 符合椎间盘突出症诊断标准; ②年龄20~60岁之间; ③知情同意; ④CT引导下经皮椎间盘臭氧治疗椎间盘突出症术后行CT检查者; ⑤无其他手术方法治疗腰椎间盘史、无腰椎其他手术史、无其他腰椎病及腰椎畸形者; ⑥无其他内科合并症以及手术禁忌者。

1.3 排除标准

有下述任何一项者不列入本研究:①术前均未接受过CT、MRI检查诊断为间盘突出症者; ②有其他腰椎手术史者; ③对本研究理解和依从不够者等。

1.4 对象资料

2006年1月~2007年12月期间, 在CT引导下对椎间盘突出直接穿刺突出物, 注射臭氧进行化学溶核治疗, 共328例, 符合条件者100例, 男78例, 女22例, 年龄21~ 65岁, 平均39.3岁。腰4~5突出72例, 腰5~骶1突出22例, 腰3~4突出6例。

1.5 方法 1.5.1 仪器设备

穿刺针:使用株式会社八光生产的PTR针(18-21G), 长度10 cm或15 cm, 带定位标志。臭氧发生器:使用北京达威科技发展有限公司生产的MEDOZON型臭氧发生器。CT机:美国GE Light Speed16CT机、GE Prospeed SX Advantage CT机。

1.5.2 穿刺与注射方法

按李鹏^[2]和许国增^[3]的方法, CT引导下直接穿刺椎间盘突出物, 分别采用经上关节突外缘—椎间孔-突出物法和经后路脊突旁-黄韧带-硬膜外间隙-突出物法, 见图2。

1.5.3 药物

医用臭氧:用纯氧通过臭氧发生器产生面成, 每个突出椎间盘注射臭氧浓度30~60 μg/ml, 15~30 mg/次。

1.5.4 追踪方法

分别在溶核术后1, 2, 3, 6, 9, 12月或更长时间复查CT, 由二位从事CT诊断工作10年以上的放射科主治医师分别读片, 再由一位主任医师复核, 得出统一意见。未在当月复查者, 用电话随访疗效, 并在1个月内补CT复查。CT扫描范围包括整个病变椎间盘与临近椎体, 避免遗漏髓核脱出后向椎体后上方或后下方移位情况。

1.6 疗效判断依据Machab标准^[4]

① 优:症状完全消失, 恢复正常工作与生活; ②良:症状基本消失, 但仍有轻微腰部不适, 劳累后出现腰痛, 短暂休息后症状缓解, 不影响正常工作者; ③一般:症状明显减轻, 体征大部消失, 不能恢复正常工作和活动者; ④差:症状无变化或加重。

2 结果 2.1 溶核术后间盘的CT表现

溶核术后CT征象早期主要表现为突出物密度减低, 然后是突出物缩小和吸收消失。在术后1~2个月, 62例(62%)表现为突出物缩小50%以上或消失, 3个月以后突出物形态已经比较固定, 与术后3个月时形态比较变化不大。随着突出物的缩小与消失, 受压神经根逐步显示到基本复原, 硬膜囊形态逐步恢复正常, 有时可见消失的硬膜外脂肪再现。8例患者后CT可见椎间盘内真空征象。30例术后可见突出物消失, 其中1出现广泛的椎间盘膨出, 但没有造成硬膜囊以及神经根压迫。未见硬膜外纤维化和腰椎椎体、附件骨质破坏征像。术后CT改变有4种类型:消失型、缩小型、CT值降低型和无变化型。①消失型:突出的间盘完全消失, 硬膜囊或神经根受压完全解除, 形态恢复正常。②缩小型:在间盘突出最大部位的矢状径上测量, 突出的间盘部分缩小, 硬膜囊或神经根受压明显改善; 可有硬膜外间隙显现、硬膜外脂肪显露等表现。③CT值降低型:突出的间盘大小没有改变, 但间盘突出部分的CT值降低, 硬膜囊或神经根受压无明显改善。④无变化型:突出的间盘大小、形态、硬膜囊或神经根受压均无改变。

2.2 疗效

在术后1年时进行疗效评定, 具体见表 1。

3 讨论

化学溶核术的疗效在国内外的临床实践中已得广泛的认同^[5-9], 但有关CT的研究较少, 尤其是针对臭氧治疗后椎间盘改变的CT研究, 现对100例采用臭氧行化学溶核术的间盘突出患者进行术前、术后的CT对比研究。发现采用臭氧行治疗腰椎间盘突出症, 同样出现用木瓜凝乳蛋白酶治疗所引起的CT改变^[10]。本组病人术后行CT检查, 93显示突出的间盘消失或减少, 其对应的疗效为优良。有4例术后CT显示间盘突出部分CT值有所降低, 无变化者3例。这7例的临床疗效为可或差, 这就说明在严格掌握好适应证的情况下, 不仅可以取得满意的临床疗效, 同时能真正地消除或缩小突出的间盘^[10-15]。

在选择符合适应证的病例后, 化学溶核术疗效取决于药物注射部位精确。杨述华^[16]曾作临床实验研究, 将人体手术摘除的髓核, 置于1200U的胶原酶中, 发现髓核在6h开始溶解, 42h后完全溶解成乳状.他认为, 根据实验研究和临床观察, 如将胶原酶准确地注入突出髓核内, 其溶核作用将是肯定的。反之, 将胶原酶注入远离髓核突出部位, 比如采用硬膜外注射或自椎间孔注入的部位不精确, 疗效将受明显影响。Fisher^[6]使用胶原酶进行盘内法化学溶核治疗的82个失败病例行外科手术, 证实其中42例为破裂型或游离体体型。因为盘内给药, 药液较难达到脱出型的椎间盘突出物, 更无法使药液与游离体接触, 自然难于奏效。从疗效分析, 本组优良率为93%, 高于已经报道的平均75%左右LDH化学溶核优良率^[17-21]。其原因在于本组化学溶核是在CT引导下, 将穿刺针尖置于突出物内注射臭氧, 使臭氧直接与其底物突出髓核接触, 达到最佳溶解效果。

国外研究认为, 木瓜酶盘内溶核术后间盘突出物可以缩小或完全吸收消失。倪东馗等^[17]研究认为, 胶原酶盘内溶核术后间盘突出物可以缩小或吸收消失。但胶原酶盘外溶核术后到底椎间盘突出物有无吸收或消失一直存在争议^[18]。本研究表明, 将臭氧准确地注入椎间盘突出物内, 其CT表现首先为突出物密度减低, 然后逐步缩小, 术后1~2月时突出物明显缩小或消失, 术后3个月时突出物形态已较固定。

实践证明CT引导下的精确盘外法臭氧化学溶核治疗, 效果良好。由于椎板切除术的创伤和并发症明显高于盘外法化学溶核术^[19], 对符合适应证的病例, 可先行盘外法化学溶核治疗, 如疗效不佳, 再行传统椎板切除术也无影响^{[20, 21]}。

总之, CT引导下针对腰椎间盘突出物的精确臭氧化学溶核术, 是安全和有效的, 其疗效好于非精确化学溶核术, 而且, 突出物在溶核术后1-2月明显缩小或消失。