胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一, 因解剖位置深、隐匿, 早期无明显症状, 大多数患者就诊时已属于晚期, 能手术治疗的只占10% ~ 20%, 5年生存率约5%左右, 不能手术的患者疗效更差, 平均生存期5 ~ 7个月^[1]。全身化疗效果也不令人满意, 放射治疗已成为局部晚期胰腺癌的主要手段。但传统放疗采用二维、三野、四野模拟定位法, 不能精确显示出肿瘤的位置及周围重要器官的关系, 毒副反应较重, 疗效较差。目前三维适形放疗技术已逐步成熟并应用临床, 已成为晚期胰腺癌姑息治疗的主要手段, 效果亦较好。我院2005年4月~ 2008年8月采用三维适行放疗技术(3D~ C RT)治疗33例晚期胰腺癌患者, 效果较满意。

1 资料与方法 1.1 资料

本组33例患者中男性21例, 女性12例, 年龄39 ~ 73岁, 平均年龄57岁, karnofsky评分≥60分, 治疗前全面常规检查, 包括B超、CT、肝肾功能、血常规等, 均除外远处转移。病灶部位胰头24例, 胰体8例, 胰尾1例。治疗前腹背疼痛者33例, 皮肤黄染12例。29例经手术病理证实, 4例经CT结合肿瘤标志物诊断。

1.2 方法

采用真空垫进行体位固定, 增强C T扫描定位。CT扫描时口服碘造影剂以区分胃肠组织(消化道梗阻者除外), 三维适形治疗计划系统(3D~ TPS)模拟治疗计划, 治疗靶区仅包括可见病灶(胰腺原发病灶和腹膜后肿大的淋巴结), 淋巴引流区不做预防性照射, 肿瘤区外放0.5 cm为计划靶区, 参考剂量体积直方图, 至少90%等剂量体积包含100%计划靶区, 靶区内剂量均匀度±5%, 靶区外1c m剂量衰减至50%以下。单次剂量2.5 ~ 3 Gy, 每日一次, 设计4个照射野, 总剂量DT (55 ~ 60) Gy/4W。全部患者均按照计划完成治疗。开始放疗之日起, 辅以全身营养支持疗法, 同时配合保肝, 制酸及胃肠粘膜保护剂治疗, 以减轻毒副反应。

1.3 评价标准

肿瘤局部情况按WHO实体瘤近期疗效评价标准; 毒副反应按WHO分级标准评价; 疼痛缓解评价标准:完全缓解(CR):无痛; 部分缓解(PR):疼痛较治疗前有明显减轻, 睡眠基本不受干扰, 能正常生活; 轻微缓解(MR):疼痛较治疗前减轻, 但仍有明显疼痛, 睡眠受干扰; 无变化(NC):疼痛较治疗前无减轻。生存率及中位生存期从放疗开始时计算。

2 结果 2.1 临床症状改善情况

疼痛完全缓解12例, 部分缓解18例, 轻微缓解2例, 无变化1例, 总有效率90.91%(30/33), 黄疸消退率为83.33%(10/12), 其中完全消退4例, 部分消退6例。22例患者治疗后kps评分提高, 9例无变化, 2例下降。

2.2 局部肿瘤变化情况

放疗后1 ~ 3个月C T、MRI复查, 肿瘤完全缓解2例, 部分缓解21例, 无明显变化9例, 进展1例, 总缓解率69.7%。

2.3 生存情况

全部患者从放射治疗开始起, 随访至死亡, 随访率100%, 随访时间1 ~ 28个月, 1a生存率57.58%(19/33), 2a生存率21.21%(7/33)中位生存期15.5个月。

2.4 治疗副反应

33例患者经放射治疗有16例出现Ⅰ级~ Ⅱ级胃肠反应, 主要表现为恶心、呕吐、食欲下降; 4例出现Ⅰ级~ Ⅱ级腹泻给予对症治疗处理后缓解, 能耐受治疗; 5例出现Ⅰ级~ Ⅱ级中性粒细胞下降, 给予皮下注射G-CSF后恢复正常; 未出现肾功能损害和上消化道溃疡。

2.5 死亡原因

33例患者死于局部肿瘤进展11例, 死于局部进展伴远处转移9例, 死于其他脏器转移(主要是肝、肺、腹部转移) 10例, 死因不祥3例。

3 讨论

对不能手术切除的胰腺癌目前尚无满意的治疗方法, 传统外照射治疗面积大, 副反应明显, 并且受到胰腺周围重要器官, 如脊髓、肝、肾、胃、小肠等限制, 照射剂量难以提高, 使局部病变控制不佳, 从而影响疗效。有文献报道^[1], 局部晚期胰腺癌32例外照射DT (35Gy~ 37.5)Gy /4W, 中位生存期仅6.3个月。张小建等^[2]回顾分析77例胰腺癌患者, 比较照射剂量对生存率的影响, 结果发现照射剂量大于45Gy组, 1a生存率65%, 3a生存率26%, 少于45Gy组1a生存率43%, 3a生存率17%。因此, 寻找可能耐受又可改善生存质量和生活质量的有效治疗方法, 一直是肿瘤医师努力探索的方向, 采用三维适形放疗(3DCRT)治疗胰腺癌, 受照射的正常组织体积小, 可较好地保护肿瘤周围正常组织, 最大限度地将剂量集中到靶区内杀灭肿瘤细胞, 可使周围组织和器官减少受到或免受到不必要的照射, 提高放疗增益比, 增加局部控制率^[3]。原锦等^[4]报道52例局部胰腺癌患者三维适形放射治疗局部肿瘤缓解率为78%、疼痛缓解率为82%、黄疸消退率为83%, 1a生存率为64%, 2a生存率为16%, 副反应Ⅰ级~ Ⅱ级。何报宁等^[5]报道12例局部胰腺癌三维适行放疗局部肿瘤缓解率为83.33%, 疼痛缓解率为100%, 中位生存期为13.5个月, 2a生存率为41.67%。栗建军^[6]报道21例胰腺癌三维适形放疗疗效分析, 疼痛缓解率为100%, 局部肿瘤缓解率为85.7%, 1a生存率为52.4%, 2a生存率为19.0%, ,中位生存期为11个月。本组资料统计分析显示疼痛缓解率为90.91%, 黄疸消退率为83.33%, 局部肿瘤缓解率为69.7%, 1a生存率为57.58%, 2a生存率为15.15%, 中位生存期为13.5个月, 毒副反应轻微, 提高了患者生存质量, 延长了患者生命。但是3D-CRT毕竟是一种局部治疗手段, 难以大幅度提高生存率, 从本组患者死因来看, 除了局部肿瘤病变进展外, 远处转移仍然是主要的失败原因。因此, 仍需要进一步探索如何与化疗等配合采取综合治疗措施, 控制局部病变、减少远处转移、提高生存率。丁兆军等^[7]报道24例晚期胰腺癌经动脉灌注健择化疗联合三维适形放疗, 其6个月、12个月、24个月生存率分别为83.8%、62.5%和37.5%。