随着肝胆外科手术的发展, 对肝门区占位性病变的诊断与鉴别诊断要求越来越高, 多层螺旋CT(multishce spiral CT, MSCT)在Z轴分辨率的提高和图像后处理软件更新开发, 可根据临床医师的需要任意平面显示病变, 其细微显示了轴位不易观察到的胆管病变的全貌, 为临床医师手术提供了可靠、丰富的影像资料, 螺旋CT在肝门区胆管癌众多影像检查方法中占有重要地位, 笔者回顾性分析我院经手术病理证实的43例肝管癌的CT表现, 探讨螺旋CT在肝门区胆管癌中的临床价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

自2006年1月至2009年1月间, 对临床或其他影像学检查提示肝门区胆管癌, 并拟行手术治疗的病例进行螺旋CT增强检查, 本组共肝门区胆管癌43例, 男28例, 女15例; 年龄37 ~ 75岁, 平均56.2岁。全部患者术后病理证实为胆管细胞癌。临床表现:全部病人均有皮肤、巩膜重度黄染, 皮肤痰痒, 上腹钝痛不适、消瘦、乏力等, 血清胆红126 ~ 274pmol/L, 平均224pmo/L, 血清白蛋白27 ~ 39g/L, 平均34g/ L.ALT, AKP, Y-GT均有不同程度升高。

1.2 使用设备及方法

使用GE公司Lightspeed 16 CT扫描仪行平扫+增强扫描, 检查前15min口服1.5%含碘对比剂或白开水700 ~ 1 000ml, 所有病例均先行常规上腹部普通平扫后再行增强扫描。扫描参数为:120kV, 300mA, 准直器宽16 × 1.25mm, 螺距l.375:1, 矩阵512 ×512层厚为10mm。重建间隔1.25mm, 增强扫描用美国MEDRAD公司的高压注射器, 非离子性造影剂(300mgI/m1)100ml, 注射流率3 ~ 4ml/s, 扫描时间:动脉期24 ~ 27s, 门脉期65 ~ 95s, 平衡期及延迟期3 ~ 7min。原始数据进行薄层重建, 并将图像数据传至AW4.2工作站, 应用多平面重组(multi plepanarre construction, MPR)或最大强度投影(maximum intensity projection, MIP), 重组方式, 行冠状、矢状或任意平面的重组。

1.3 图像评价及统计学分析

由2名放射科主治医师和1名肝胆外科副主任医师经行评价, 通过工作站观察所有病例的CT图像。观察病变直接和间接征象, 包括病变范围、大小、梗阻部位, 肝内胆管扩张程度、有无淋巴结肿大, 肝内有无转移灶、肝叶萎缩情况等^[1]。胆管扩张程度标准:l~ 2级肝内胆管直径达5.0mm为轻度扩张, 6.0 ~ 10.0mm为中度扩张, 大于10mm为重度扩张^[2]。

2 结果 2.1 CT表现

本组43例中, 左肝管狭窄11例、梗阻4例, 右肝管狭窄7例、阻塞1例, 肝管狭窄16例、梗阻4例, 肝门胆管狭窄多为偏心性。本组43例均有不同程度的胆管扩张, 均由肝门向外周延伸, 其中15例为轻度扩张, 13为中度扩张, 15为重度扩张。肝左叶萎缩7例; 肝门静脉受侵11例, 其中门静脉右支受侵7例, 肝门淋巴结肿大9例, 肝内转移灶7例, 39例表现为延迟强化, 其中27例为延迟强化型, 肿瘤全部或大部分强化; 12例为混合型强化, 4例未处明显强化。

2.2 手术病理结果

施行骨骼化联合半肝切除手术治疗, 手术切除38例, 肿块大、灰白、质硬, 其中14例肝表面凹凸不平, 肝叶萎缩变硬7例。因病灶广泛转移未行切除5例。镜下见癌细胞呈腺样排列, 排列整齐, 细胞星呈柱状或立方状, 间质为大量纤维结缔组织。

3 讨论

MSCT扫描速度快、空间分辨率高, 超薄层图像已接近各向同性的容积数据, 后处理技术可以无创地显示肝门区胆管及血管形态, 有利于胆道及肝门区血管这样结构的观察^[3]。本组病例中。43例可见肝门区肿块, 肝门区胆管癌的CT表现特点肝门区胆管癌在CT平扫上表现为条状、结节状或不规则软组织影, 边界不清, 动脉期病灶无强化或轻度强化, 少数较明显强化, 病灶呈低、等、稍高密度^[4], 39例增强后病灶延迟强化, 4例未见强化, 肝门区胆管癌使肝门区胆管内径更加狭窄, 这样造成胆管的完全梗阻, 出现肝内胆管扩张和黄疸。恶性梗阻较良性梗阻更低, 管壁清晰可见, 胆汁淤积多、管径粗有关。恶性梗阻肝内胆管扩张明显, 行走扭曲呈管状、串珠状, 严重者伴有囊状低密度影, 范围较大, 可延伸到肝脏周边。肿瘤多数生长较慢, 以局部浸润生长为主, 可沿胆管壁直接浸润及沿淋巴管、血管、神经周围间隙侵犯^[5]。肝门胆管癌还常侵犯周围肝实质和门静脉, 也可沿血流或系统出现远处转移和播散, 本组资料中有7例侵犯肝实质, 门静脉侵犯11例, 远处血行转移和播散。肝门区胆管癌与肝门区生长的原发性肝癌鉴别:两者的强化方式不同, 原发性肝癌特点是“快进快出”, 肝叶无萎缩。而肝门部胆管癌具有肝叶萎缩, 延迟强化等特点。镜下浸润型多为硬化性病变伴有大量的纤维组织增生^[6]。

术中主要弄清肿块大小, 左、右肝管受累情况以及扩张程度, 肝实质是否受侵, 以初步确定可切除性^[7]。如发现肝脏不对称性增大, 往往是因为肝管被堵塞的一侧肝脏发生纤维化、萎缩而对侧代偿性增生肥大所致, 是半肝肝管受累梗阻的典型表现; 如癌灶处于胆总管顶端, 左、右肝管有压缩和弹性并相通, 则可清楚们及肿瘤上缘, 若一级分支已僵硬并不规则伸人肝脏则是管壁浸润征象。游离胆总管、肝总管至左、右肝管, 了解门静脉、肝动脉是否受浸润以及与肿瘤的关系是肿瘤能否切除的关键。近年来, 我们在手术探查过程中, 有5例不能行根治性切除, 改外引流术或因其他原因放弃治疗。

综上所述, 肝门胆管癌的CT检查具有较高的敏感性和特异性, 肝门部胆管癌起病隐匿, 除了黄疽以外, 几乎无其他特征, 很难早期发现, 肿瘤结节的缓慢持续强化在肝门区病变中具有相对较高的特征性, 已在临床诊断中成为重要的检查手段, 多层螺旋CT成像速度块, 为无创性检查, 费用适中, 后处理技术多样化, 为临床医师提供了丰富的影像资料, 在术前进行综合评价, 更快、更准确的完成手术, 还可进行术后复查, 密切观察病灶情况, 提高了患者的成活率, 延长生存时间。