急性肠梗阻为急诊外科的常见病。肠梗阻的原因很多, 如, 肿瘤、炎症、术后、医源性、代谢性或先天性疾病; 但临床缺乏特异性。虽有许多作者提倡运用CT诊断发现肠缺血^[1-5], 但外科医生怕延误治疗, 宁愿过早地实施腹部探查手术。本研究目的是通过回顾性研究, 确定CT在诊断急性肠梗阻合并肠缺血中的价值。

1 材料与方法 1.1 病历资料

自2004年1月至2009年1月, 5年内所有临床或腹部平片提示急性肠梗阻病例。并且有CT扫描资料, 不包括术后早期肠梗阻(术后1个月内)。临床怀疑肠梗阻依据包括腹痛、恶心、呕吐、蠕动增强, 肠鸣音异常, 腹部肿块等临床表现.放射有仰卧或立位腹部平片的异常。腹部CT未见小肠梗阻者排除在本研究之外。一旦CT提示小肠梗阻, 就寻找肠缺血的CT现象, ①是否有肠壁增强减弱; ②肠壁增厚; ③肠系膜积液; ④肠系膜静脉扩张; ⑤腹水。确定肠绞窄的标准为:肠壁强化减弱, 或至少有另外二条征象同时出现.所有病例均由外科医生决定是否手术, 手术结果直接由手术医生提供。对未做手术的病例, 实现临床回访。随访内容包括临床检查, 实验室资料, 腹部平片复查。

按上述研究标准共收集到142例144次肠梗阻的CT检查资料。其中有2例患者在间隔6个月之后再发肠梗阻, 故作为144例统计处理。其中男性81例, 女性61例, 年龄24 ~ 88岁, 平均年龄60.9岁。106例有先前的腹腔镜手术史, 占75%。37例有恶性肿瘤病史, 占37%, 其中有10例有腹部放疗史, 占7%。10例(7%)有克隆病史, 其中有8例曾手术切除小肠。

1.2 CT扫描技术

全部病例的CT检查均在GE-PROS-PEED2型螺旋CT机上完成, 用口服对比剂.首先完成CT平扫, 然后以每秒2ml的速率高压注射100ml造影剂碘海醇, 在注射开始后40 ~ 70s行增强CT扫描。扫描层厚5或8mm, 间隔4和6mm。

1.3 CT征象分析 1.3.1 肠壁强化减弱

即梗阻部位肠壁强化较梗阻远侧肠壁要细。

1.3.2 肠壁增厚

腔内充气的肠壁厚度大于2mm, 即认定肠壁增厚。这个测量有一定的难度和限度。

1.3.3 肠系膜积液

即梗阻段肠系膜的包裹性积液。

1.3.4 腹水

腹膜腔的积液量和CT值未测量统计。

2 结果 2.1 诊断结果

144例中共有24例被手术或临床证实有肠缺血。CT诊断肠缺血32例: 23例真阳性, 9例假阳性。22例被手术证实有肠缺血。2例临床证实有肠缺血: 1例有肠系膜上静脉的血栓形成, 经抗凝治疗, 未做手术。1例女性患者因急性肾功能衰竭, 未做增强CT, CT平扫未发现肠绞窄。手术发现有肠缺血, 并在术后短期内死亡。在23例真阳性患者, 18例在CT后12h内手术, 3例在24 ~ 36h内手术, 1例在3d后手术.肠缺血的原因, 10例为粘连性肠扭转, 7例为粘连带, 4例为肠疝(外疝3, 内疝1), 1例为肠系膜梗死, 1例为肠系膜静脉血栓.。

在23例CT真阳性患者, 14例须切除肠管.CT诊断急性肠梗阻合并缺血, 整体敏感性为96%(23/24).特意性93% (111/120), 阳性指示值72%(23/32), 阴性指示值99%(111/ 112)。

2.2 各CT征象的诊断价值 2.2.1 肠壁增厚

这个征象被文献认为肠缺血的代表征象, 但在本组24例证实的肠缺血中只有9例出现(敏感性37.5%)。在增强CT病例, 敏感性上升到42.9%(9/21)。在120例不性肠梗阻26例(特异性78.3%)可见肠壁赠厚。阳性指示值25.7%, 阴性指示值86.2%, 说明肠壁增厚征象没有足够的诊断价值。4例肠缺血患者, CT增强可见靶征。靶征特异性较强, 但在109例增强CT, 只有4例出现(特异性96%), 阴性和阳性指示值分别为50%和86%, 21例中12例既有肠壁强化减弱, 又有靶征, 特异性57%.

2.2.2 肠系膜积液

在确诊的24例肠缺血患者, 21例CT可见肠系膜积液, 此征象的敏感性为87.5%;而在不全性肠梗阻120例中, 12例可见肠系膜积液, 特异性为90%.阳性和阴性指示值分别为63.6%(21/33)与97.3%(108/111)。

2.2.3 肠系膜静脉的扩张

围绕肠梗阻部位的肠系膜静脉局限性扩张, 在24例肠缺血中, 14例可见此征象(敏感性58.3%); 在120例不全梗阻, 25例可见(特异性79.2%)。在缺血组, 1例患者有肠系膜静脉扩张, 但无肠系膜积液。阳性和阴性指示值分别为35.9%与90.5%.

2.2.4 腹水

24例肠缺血患者中, 18例可见腹水(敏感性75%), 120例不全梗阻中29例有腹水(特异性75.8%)。阳性和阴性指示值分别为38.3%(18/47)和14.3%(1/7)。

3 讨论

螺旋CT可以准确评价肠壁灌注, 极大的改善急性肠梗阻合并肠缺血的影像诊断。但在影像诊断的日常实践中, 通常不能提供鉴别粘连性或吻合狭窄, 或肿瘤复发, 或炎性病变导致肠梗阻的临床和实验室资料。这些病因导致肠缺血, 具有共同的CT表现, 如:肠壁的异常强化, 肠壁增厚, 肠系膜的改变等, 但同时也影响了这些征象诊断肠缺血的特异性。本研究目的是确定CT诊断肠梗阻合并肠缺血的价值, 确定某些特殊征象的可靠性。在CT扫描技术方面, 我们不用口服对比剂, 而是采取静脉注射, 作CT增强扫描, 观察肠壁强化的异常。因为肠梗阻势必会影响到肠壁的灌注。

CT诊断肠缺血的总体敏感性和阴性指示值分别为96%和99%, 而肠壁强化减弱在本组肠缺血中有100%的特异性。这是肠壁血管闭塞的直接征象, 多见于动脉性病变和肠系膜梗死, 和静脉为主的疾病如肠绞窄。本组肠壁强化减弱中有3例不伴有肠坏死, 其中1例为小肠扭转, 手术时肠管稍变色, 在复位后颜色恢复正常。1例肠绞窄者解除后也恢复正常。第三例是肠系膜静脉血栓形成, 未做外科手术。

肠壁增厚曾被认为是肠缺血的经典征象^[1], 但在本组特异性为96%, 敏感性只有19%。这种差异说明CT横断扫描, 对区分肠壁真假增厚有一定的限度。而且, 在本组病例均在梗阻早期作CT扫描, 肠管异常扩张可掩饰中度的肠壁增厚。肠系膜改变在肠梗阻并肠缺血是常见征象, 本组24例肠缺血只有2例未见此征象。在肠绞窄病例, 腹水量较多, CT密度没有增加, 似乎不能预测是否有肠缺血。但是, 无腹水对肠缺血具备相当高的阴性指示值, 所以确定有无腹水不无重要。