胸部X射线检查是新生儿常用的肺部疾病的诊断方法, 特别是新生儿肺透明膜病、确立气管插管的位置、气胸、纵隔气肿等疾病中有着其他检查不可取代的地位。但是在新生儿肺炎的诊断中, 往往存在指征过宽的现象, 笔者重点讨论了晚期新生儿黄疸中的X线检查诊断肺炎的意义。

1 资料与方法 1.1 对象

按就诊顺序选择2007年4月至2009年1月本院儿科就诊的晚期新生儿, 黄疸持续不退与高间胆红素血症200例。排除新生儿溶血、新生儿败血症、肝炎综合症等异常。

1.2 方法

在200例以黄疸就诊患儿中, 160例行胸部X射线摄片检查, 其中包括外院X射线检查提示肺炎27例, 未行胸部X射线检查40例。X射线检查诊断肺炎的标准:肺纹理增强、肺纹理边缘模糊, 肺野内中带可见斑片状阴影(以X射线检查报告单为准)、肺气肿、摄片机器为菲利蒲DR数字X射光机。比较X射线检查报告肺炎与临床有否肺炎表现的相关性; 选择两个大夫同时看过的黄疸患儿, 行X射线检查诊断为肺炎者50例, 观察不同大夫对口周青、呼吸音粗、呼吸急促、咳嗽等肺炎症状、体征认可的一致性; 选择X射线检查诊断为肺炎, 而无明显肺炎临床表现者60例, 随机分为两组, 每组各30例, 一组给予静脉滴注抗生素治疗, 同时应用相应的退黄疸的治疗, 另一组单纯给予退黄疸的治疗, 两组采用同样的退黄疸治疗, 8天时比较两组黄疸消退情况及有否咳嗽、喘憋、呼吸困难等肺炎的临床表现, 比较两组的差别。

2 结果

160例黄疸患儿中多达140例X射线检查诊断为肺炎, 仅20例未诊断为肺炎。但在160例黄疸患儿中有肺炎临床表现者仅36例, 124例无肺炎临床表现。χ²=0.85, P>0.05, 有否肺炎临床表现与X射线检查结果差异无统计学意义。140例X射线检查诊断为肺炎者, 均符合诊断肺炎的标准, 见表 1。

不同大夫对口周青紫与呼吸音粗造的判断不一致, 对口周青紫的判断χ²=9.03, P < 0.01, 差异有统计学意义; 对呼吸音粗糙的判断χ²=9.33, P < 0.01;差异有统计学意义。χ²= 0.05, P>0.05, 对呼吸急促、咳嗽等大夫主观意志较少的表现判读较一致。见表 2。

无肺炎临床表现者应用抗生素治疗后出现肺炎临床表现者较未使用者多χ²=7.25, P < 0.01, 差异有统计学意义应用抗生素治疗与黄疸消退无关, χ²=0.35, P=0.553 >0.05, 差异无统计学意义

肺炎临床表现χ²=7.25, P < 0.01黄疸消退χ²=0.35, P= 0.553 >0.05

以上结果表明①新生儿黄疸患儿中, 是否有肺炎临床表现与X射线检查报肺炎关系不大。如无肺炎临床表现, 可不做X射线检查。②对非明显的肺炎体征, 不同的大夫, 判断不同。③无肺炎临床表现者应用抗生素无益。

3 讨论

新生儿病理性黄疸是新生儿常见的疾病, 引起病理性黄疸的原因多种多样, 新生儿母子血型不合性溶血、红细胞膜与酶的缺陷、血红蛋白的异常, 血管外出血与红细胞增多症为胆红素产生过多的因素^[1]。肝酶的活性差、缺氧、感染、饥饿、甲状腺功能低下、胎便排出迟等是常见的肝细胞摄取和结合低下所致病理性黄疸原因。近几年来, 母乳性黄疸已逐渐引起大家的注意。母乳喂养的健康婴儿中, 黄疸延迟至三周甚至几周不消退也很正常^[2]。母乳喂养可能增加未结合胆红素的肝肠循环, 从而影响胆红素的代谢, 使婴儿黄疸增高或消退延迟, 也可能与母乳中热卡不足有关。目前母乳性黄疸缺乏特异的实验室检查手段, 其确诊为排除性诊断。即要首先排除其他原因引起的黄疸, 或试验性停止母乳喂养来确诊。因此, 当黄疸患儿就诊时, 接诊大夫就要做许多相关的辅助检查协助确诊。X射线检查是最常用的排除肺部感染的方法。

婴幼儿肺炎常表现为小叶性肺炎, 在临床上可有上呼吸道感染及支气管炎症状, 表现为发热、咳嗽、呼吸困难, 严重者全身情况差, 查体可闻及干湿性罗音, 病变范围大者扣诊为浊音。但新生儿肺炎的临床表现常不典型, 出现咳嗽、发热者较少, 肺部能闻及干湿性罗音者更少, 且一旦肺部出现水泡音, 往往预示着心力衰竭。因此对待新生儿肺炎, 无论是儿科还是放射科大夫都有有放宽诊断指征的主观意愿。

由表可以看出, X射线检查诊断新生儿肺炎的阳性率很高, 相比之下新生儿黄疸中有肺炎客观临床表现的很少, 无论患儿是否有咳嗽、发热等呼吸道感染的表现, 行X射线检查诊断为肺炎的比率相近, 且诊断符合X射线检查诊断肺炎的标准。原因是多方面的从X射线检查的角度考虑, 如摄影条件不当、体位不标准、影像运动模糊、曝光方式不当等多种原因, 使新生儿胸片质量参差不齐。具体分析如下:婴幼儿个体差异较大, 且胸部影像对比度较成人偏低, 而不同病情的X射线表现又差异极大, 若笼统按年龄设定条件, 极易影响摄影效果。运动模糊是影响胸片质量的又一原因。运动模糊的产生主要有两个原因, 一是婴幼儿意识差, 属于不配合人群, 加上不适与恐惧, 容易哭闹挣扎, 如果陪同人员固定不好体位, 曝光时肢体抽动产生的图象模糊, 影响病情的判断。二是婴幼儿无法控制呼吸, 特别是哭闹时呼吸规律不容易掌握, 也可产生模糊的图象。体位不标准也是一重要的影响因素, 由于患儿不配合, 陪同人员固定不得法, 患儿在曝光时肢体抽动造成非标准体位曝光。曝光时机选择不当, 以及中心线照射视野焦片距等因素对照片质量的影响也不能忽视。从新生儿的角度看, 由于新生儿易呛奶、呛水, 这些异物进入肺内, 从胸片上很难将其与感染性肺炎区分, 也是造成X射线胸片肺炎高诊断率的原因。

避免新生儿肺炎诊断的扩大化, 要提高新生儿胸片质量。首先从业人员要加强责任和敬业精神。要做好防护工作, 使防护达到最优化。其次正确选择摄影条件。新生儿摄影条件应低, 同时按照高kV、低mA段时间的原则仔细阅读申请单, 了解病情并结合婴儿解剖特点选择合理条件。对于临床怀疑有肺透明膜病、湿肺、胸腔积液等导致肺部密度增高的病变, 可适当增加摄影条件。对于肺气肿、气胸等组织密度减低的病变, 可适当减少摄影条件。另外可将新生儿上肢置于身体两侧, 摆成标准体位, 尽量脱去不必要的衣服, 熟睡与安静中的患儿, 可仰卧于摄影台上, 对于好动及哭闹的患儿, 应与家长配合耐心安慰, 减少患儿恐惧情绪, 由家长固定其上下肢, 摆成标准体位后摄像, 同时注意陪同人员的防护。掌握最佳曝光时间, 婴幼儿为腹式呼吸, 哭闹时胸廓起伏较大, 其在吸气未至下次呼气前有0.1 ~ 0.2 s的间歇。在此期间及两次哭闹之间停顿时曝光, 多为最佳曝光时间。

新生儿肺炎临床表现缺乏特异性, 有许多异常表现是许多疾病共有的, 因此会出现不同大夫对肺炎症状体征的观察不一致的情况。掌握新生儿的特点, 仔细的观察, 可避免诊断的误差。通过随访发现, 无明显肺炎临床表现者, 经抗生素治疗后反比没应用抗生素治疗者产生肺炎症状者多。考虑是静脉输液时交叉感染导致, 提示临床大夫应严格掌握抗生素应用指征, 否则除感染与非感染混合一起易交叉感染外, 还易导致细菌的耐药等副作用的发生, 对黄疸的消退也没有明显的影响。因此, 对新生儿肺炎的诊断, 应严格掌握指征, 尽量避免作X射线检查, 减少X射线对新生儿辐射的机会。