输尿管结石的发病率近年来逐渐上升, 除了采取保守和开放手术治疗之外, 还可以采取腔内碎石治疗, ESWL, 以往常用的是经输尿管镜气压弹道碎石, 随着钬激光技术的发展, 激光碎石开始走向临床输尿管镜下钬激光碎石术, 因其具有安全、高效、微创可控、直观、碎排一体化的特点, 已在临床得到了广泛应用。我院近年来对180例输尿管结石的患者进行经输尿管镜钬激光治疗, 取代以往的气压弹道碎石, 取得了良好的效果, 现将临床治疗情况总结如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

本组180例, 男139例, 女41例, 年龄18 ~ 8岁, 左侧87例, 右侧86例, 双侧7例, 上段43例, 中段82例, 下段55例。结石大小(0.4 ~ 0.7)cm×(1.2 ~ 2.2) cm, 多发者18例, 合并结石段息肉和炎症组织包裹的38例, 狭窄12例, ESWL无效的16例, 形成石街的3例。B超示患侧轻度积水的79例, 中度以上积水57例, IVP不显影的12例。

1.2 治疗方法

连续硬膜外麻醉, 麻醉成功后, 截石位。采用日本奥林巴斯F7或F8/9.8输尿管镜和美国科以人公司Versa Pulse Select钬激光(功率60W)。首先置F8橡胶导尿管插入膀胱引流尿液, 连接好冲洗盐水和监视系统, 在摄像系统监视下将输尿管硬镜沿导尿管经尿道置入膀胱, 找到患侧输尿管开口, 插入斑马导丝, 在液压泵注水条件下沿导丝用“反挑法”进入输尿管口, 然后调低灌注压力, 继续进镜至结石处。经输尿管镜工作通道放入550μm钬激光光纤, 调整功率(05 ~ 1.0)J /(5 ~ 10)Hz, 用引导红光瞄准对准结石, 以“虫噬样”方法将结石击碎至2mm以下, 部分结石碎末可随冲洗液排出。如果结石下方有狭窄或有增生息肉挡住结石时, 先用(1.0 ~ 1.5)J / (8 ~ 15) Hz能量用钬激光将息肉气化, 或者切开狭窄环, 光纤头距离出血处约0.5mm左右以电凝模式发射能量止血, 显露结石以后, 进行钬激光碎石术。碎石过程如果结石上移, 尽量减少冲洗, 跟踪碎石, 避免结石进入肾盂。术后根据手术情况, 手术时间比较长, 输尿管刺激较重, 或输尿管出血、损伤的, 留置F3双J管内引流, 1 ~ 8周后拔除, 术后留置导尿管1 ~ 4d。对于手术时间较短, 输尿管基本没有损伤、出血的, 可以不必留置双J管和导尿管。术后常规抗生素、排石、利尿治疗。

2 结果

本组180例中, 169例一次碎石成功, 单次结石碎石率93.89%, 手术时间43 ~ 79min, 平均55.2min。术后住院2 ~ 5d, 平均2.4d。38例结石合并息肉和炎症组织包裹的, 行钬激光切除, 管腔通畅。3例上段较小结石冲入肾盂, 未寻见, 术后行ESWL。4例合并狭窄, 在钬激光切开过程中穿孔, 改行开放手术。手术失败11例, 失败组结石直径平均(1.62 ±0.32) c m, 其中结石体积较大导致碎石不理想3例, 输尿管狭窄或者扭曲造成置镜失败1例输尿管穿孔或假道4例, 结石移位被冲入肾盂3例。输尿管口或壁段损伤7例, 术后肉眼血尿72例, 术后腰痛22例, 输尿管穿孔或假道4例, 肾周积液并肾周感染1例。

169例钬激光碎石者2 ~ 6周后随访, 结石排净率93.33% (168/180)。B超复查患侧肾积水不同程度减轻。一例合并较长段狭窄患者术后1月复查结石未排出, 且积水量较术前增大, 再次入院开放手术取石并狭窄段切除。

3 讨论

钬激光是一种高能脉冲式固体激光, 波长2 100 nm, 输出能量为0.2 ~ 4.0J, 输出频率5 ~ 45Hz, 传导光纤不但细, 而且具有可弯性, 是目前公认的腔内碎石最好能量源。其碎石作用主要靠光热效应和二次冲击波效应来发挥, 能击碎各种类型的结石, 碎裂结石 < 2 mm的更利于排出。碎石过程中产生热量大部分被水吸收, 对周围组织损伤轻微。

(1) 手术的关键是进镜, 进入输尿管口时可适当调大泵水压力, 旋转角度加用反挑法易于进镜。临床上我们常使用的是F8/9.8输尿管镜, 该型号工作通道大, 可以同时放入斑马导丝和钬激光光纤, 可在手术结束时方便的留置双J管。较细的F 7输尿管镜更易进入, 但应注意力度, 因其头部较尖锐易致穿孔, 对于初学者可考虑用较粗的镜子进镜^[1]。

(2) 成功进镜后应调低进水速度, 以防止较小结石向上移位。应始终在导丝引导下行进, 防止盲目上镜, 暴力操作损伤输尿管。尤其是中上段结石患者, 我们采用头高脚低位, 减少结石冲水情况下飘移入肾盂的可能。功率设置0.5 ~ 1.0J, 低频率5 ~ 10Hz, 光纤顶端轻抵结石, 由侧面“蚕食”式碎石, 反复移动光纤, 扩大碎石腔隙, 否则, 从中间碎裂石块较大, 追踪碎石时容易移位。对于移位进入肾脏的结石可跟踪碎石, 失败者则放置双J管引流, 术后行ES WL治疗。许多研究表明对于所有的结石成分而言, 高脉冲能量的碎石速度是最快的, 但结石碎片的平均大小以及>2mm碎片的数量都与脉冲能量成比例增加。相对于高脉冲能量而言, 低脉冲能量碎石速度虽然慢, 但是相对安全, 对光纤的损伤小, 结石粉碎更加彻底, 且碎石过程中结石移位不明显, 所以钬激光碎石效果在较高的频率、较低的脉冲能量(小于1.0J)设置时最佳。我们在实际治疗中亦有同样体会, 采用高频率和低能量设置时最佳, 结石多成粉末, 术后排出快, 排净率高^[2]。

(3) 对于结石下方有狭窄或伴有增生息肉、肉芽组织包裹时, 应先行息肉钬激光消融或切开狭窄环, 将导丝通过后再行钬激光碎石术。有4例合并狭窄导丝不能通过, 钬激光穿孔后改开放手术。1例合并狭窄者术后复查, 结石未排出, 且积水量增大, 再次入院行手术切开取石, 狭窄段切除。我们认为术中如发现狭窄段较长且导丝不易通过者, 经钬激光切开不能使管腔明显通畅的, 应行开放取石, 狭窄段切除.

(4) 感染:包括原有泌尿系感染、输尿管镜灌注反流性感染、器械污染感染。减少穿孔可以避免尿液外渗引起的感染, 感染后应用抗生素1 ~ 2d一般即可控制, 严重的外渗感染需穿刺引流或者开放手术处理, 合并梗阻者需保持输尿管通畅才易于控制。

(5) 输尿管狭窄或者扭曲:有可能造成进镜困难, 操作失败, 或者操作难度增大, 视野不清, 并且易损伤输尿管。如遇狭窄可缓慢进入或激光切开狭窄再进入, 如输尿管口狭窄, 可将管口切开, 但长度须 < 6mm或留置双J管2周后再行腔内碎石, 如遇输尿管扭曲可采用导丝引导或镜体后退看清前方的腔道区向前进入, 或采取头低脚高法, 利用肾重量将扭曲输尿管拉直, 将肾脏向上牵拉或采用助手推压腹部手法达到目的。

(6) 作为临床新兴的治疗手段, 钬激光输尿管碎石同样存在不同程度的并发症, 首先可以肯定的是输尿管镜操作的熟练程度和并发症的发生有着密切的关系, 所以提高输尿管镜的操作熟练度, 可以明显减少并发症。常见的如血尿、腰痛是输尿管镜操作后的相对较轻的并发症, 手术过程中减少冲洗液体的用量和压力, 直视下和轻柔的操作动作、正确地留置双J管, 均可以减少此类并发症的发生, 一般对症处理即可。

(7) 术中出现结石移位:虽然与其他众多体内碎石设备相比, 钬激光的光纤很细, 碎石时形成颗粒小, 碎石推动力较小, 不易引起结石移位, 但是结石移位依然是手术失败的重要因素, 尤其是中上段输尿管结石, 在结石体积相对较小的情况下, 尤其容易发生结石移位^[3]。

(8) 本组发生输尿管穿孔4例, 穿孔的发生与操作时间和操作者经验相关, 常由于输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处受阻, 强行通过造成穿孔, 或者视野欠清晰情况下盲目用取石钳、套石篮取石, 对输尿管壁产生切割造成穿孔, 另外留置双J管时过分用力地向上置管, 也可能由于其导丝过硬造成肾盂或输尿管穿孔。入镜时尽可能在直视下操作, 输尿管扭曲时可以采用moto体位, 用导丝引导或者在肾区触诊有可能将扭曲拉直, 出现穿孔应插入支架管引流, 支架管无法超越穿孔位置或穿孔较大时, 应立即手术探查, 避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。

(9) 结石残留:引起结石残留的原因一般是:结石表面光滑、动度较大、冲水压力过大而使结石进入肾盂, 尤其是上段输尿管结石更容易发生; 碎石后碎石片较大, 结石排出输尿管较困难。防治:术中在输尿管镜进入输尿管后应减小冲水压力或者关闭冲洗, 保持视野清晰的最低水压进镜, 防止结石进入肾盂, 我们采用吊桶悬挂而放弃采用冲洗泵, 冲洗效果满意; 碎石时尽可能将结石均匀击碎。残留结石可行ESWL、输尿管镜再次碎石取石^[4]。

(10) 泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称, 是泌尿系统的常见疾病之一。尿石症的发生率男性高于女性, 肾与输尿管结石多见于20 ~ 40岁的青壮年, 输尿管结石往往继发于肾结石, 上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中, 常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿, 疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐, 有时血尿为肉眼血尿, 结石容易停留在孤立肾的输尿管结石阻塞或双侧输尿管阻塞, 或一侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射性无尿等情况, 都可发生急性无尿, 甚至肾功能不全。尿石症引起尿路梗阻和感染后, 对肾功能损害较大, 严重者可危及生命。

总之, 输尿管镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石高效、微创、可控, 直观、碎排一体化、安全、省钱、恢复快, 是输尿管结石首选的治疗方法^[4]。对并发的息肉、狭窄等病变可同时处理, 对ESWL失败的输尿管结石亦是一种理想选择, 在治疗时应首选疗效确定、并发症少、痛苦小、省钱的原则; 应用中应该严格掌握治疗适应症、禁忌症、了解并发症。