随着广谱抗菌素、激素、抗癌药物等及免疫抑制剂的大量应用, 降低了人体免疫功能, 导致肺曲霉菌病发病率呈上升趋势; 曲霉菌病多继发于一些肺部疾病, 临床表现无特异性; X射线、CT表现呈多样化, 易造成误诊而影响治疗, 收集我院16例确诊肺曲霉菌病例, 回顾性对X射线、CT及临床表现进行分析, 并结合国内外相关文献, 有利于提高对本病诊断的正确率^[1]。

1 材料与方法 1.1 一般资料

16例中, 男11例, 女5例; 发病年龄25 ~ 80岁; 2例经手术证实, 所有病例都进行了随访; 14例经临床治疗随访证实; 其中8例有慢性肺部疾病病史; 6例患者长期应用抗癌药物。

1.2 影像学检查

16例全部进行X射线检查, 11例同时进行CT扫描, X射线采用Kodak CR设备, 拍摄部位包括正位和侧位, CT采用GE公司Prospeed Ⅱ型双排螺旋CT扫描; 扫描范围从肺尖至肺底, 患者1次屏气, 扫描时间6.5s;层厚10mm, 层距10 ~ 20mm, 病变部位采用5mm薄扫。

2 结果

本组结节影5例, 边缘有“晕环”; 呈现毛玻璃状改变; 曲菌球6例, 霉菌球呈软组织密度影; 3例可见钙化, 增强检查无强化; 其中4例出现典型的“空气新月征”, 表现为薄壁空洞或空腔内的孤立球形病灶, 边缘光滑锐利, 大小数毫米至数厘米不等, 1例为孤立球形影; 1例边缘有少许钙化; 肺炎型2例(其中1例为单侧肺野大片浸润影, 密度不均边界不清, 中心有空洞形成); 1例两肺散在分布棉团状影, 并合并纵隔、肺门淋巴结肿大。见图 1~6。

3 讨论 3.1 肺真菌病(又称肺霉菌病)

是因人体抵抗力低下而真菌侵入所引起的肺部疾患。真菌的种类很多, 深部中绝大多数可引起肺部感染, 常见的有曲菌, 念珠菌, 奴卡菌, 放线菌, 白色念珠菌、隐球菌、新型隐球菌等。近20年来, 随着免疫抑制剂患者数量增加, 侵袭性肺曲霉病发病呈增长趋势肺曲霉菌病的发病率较前增高, 多发生于高龄老年及免疫功能低下、有多种基础病、多种抗生素、糖皮质激素应用史的患者, 病死率高; 主要临床症状为咳嗽、咳黏痰、咯血或咳血丝痰、胸痛、气短和发热等; 其中以咯血最常见, 影像学中“晕轮征”是该病的特点^[2]。

3.2 肺曲菌病

分为局限型和侵袭性, 局限型:继发于支气管囊肿, 癌性空洞, 肺脓肿, 肺囊肿或支气管扩张的空腔内, 结核空洞等肺内的空洞或空腔内, 在繁殖过程中, 菌丝、纤维素、细胞碎屑及黏液相互混合形成曲菌球。侵袭型:为曲菌引起的肺部炎症, 化脓及肉芽肿性病变, 病变范围可较广泛; 表现多样化, 与吸入曲菌量、机体对菌群的变态反应有关; 有的起病急, 有发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状; 慢性表现为:低热、夜间盗汗、咳嗽咳脓痰带血; 病情时好时坏, 颇似肺结核的症状。

3.3 肺曲菌病影像学表现

X射线:位于肺部空洞或空腔内的圆形或类圆形致密影, 大小多在3 ~ 4cm左右, 密度较均匀, 边缘较光滑。曲菌球可有钙化, 呈斑点或边缘钙化。曲菌球的位置可以变化; 曲菌球与空洞之间有时可见新月形空隙, 称空气半月征。CT :表现为薄壁空洞或空腔内的孤立球形病灶, 边缘光滑锐利, 大小数毫米至数厘米不等, 通常可见空气半月征。曲菌球呈软组织密度影, 有时可见钙化, 增强检查无强化^[3]。侵袭性曲菌病感染的早期, 出现结节或肿块状实变影, 其周围可出现晕轮征; 即在结节或肿块状病灶周围可见环绕的较低密度区域, 其密度介于结节与正常肺组织之间, 形似晕轮, 为周围出血所致^[4]。

临床要点; 侵袭性曲菌病与长期应用激素、抗菌素和免疫抑制剂等有关, 若治疗不及时死亡率可高达65% ~ 70 %。有长期使用多种广谱抗生素病史; 长期应用糖皮质激素、长时间使用机械通气、长期全胃肠外营养等情况, 应警惕肺曲霉菌感染的可能性。由于生活和职业的关系, 接触较多的被真菌孢子污染的物质和尘土, 对反复咳嗽、咯血, 痰菌培养阴性, 痰找抗酸杆菌阴性, 经抗感染、抗结核治疗无效者, 应结合患者职业特点, 考虑肺曲菌病, 尽早行纤维支气管镜检查, 明确病原菌。肺曲菌病痰培养阳性率不高, 仅10 %左右, 对诊断帮助较小。

3.4 鉴别诊断 3.4.1 慢性肺脓肿

有急性肺脓肿病史, 常为单发, 呈圆形或椭圆形, 洞壁较厚, 可有气液平面, 常伴胸膜增厚或脓胸。

3.4.2 空洞性肺结核

慢性曲菌病形成纤维结节性病变和空洞, 与空洞性肺结核很相似, 鉴别有一定的困难, 但无论急性或慢性结核空洞都可引起结核性支气管播散, 并有引流支气管与之相通。

3.4.3 肺囊肿并发感染

肺囊肿呈多发性时, 常表现一侧或双侧肺内多数薄壁透亮环, 可含有小的液平面, 并发感染时囊壁增厚, 边缘模糊, 可见炎性浸润灶, 但囊壁上无棘状突起。肺曲霉菌病临床特点缺乏特异性, 预后不良; 应早期足量、足疗程给予抗真菌治疗, 通常选用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净或两性霉素B (或含脂质体)治疗^[5];其影像表现复杂多变, 具有多形性和多样性特点, 熟悉各型的影像特点, 动态观察追踪并密切结合临床, 有利于提高诊断准确率。