回顾性分析经临床和病理证实的83例脊柱结核到CT资料, 探讨脊柱结核的CT特征, 以提高脊柱结核的诊断水平。

1 资料与方法 1.1 一般资料

我院2000年8月至2008年6月行CT检查诊断为脊柱结核并经手术或穿刺活检病理证实的患者83例, 男47例, 36例, 年龄10岁~ 72岁, 平均43岁。患者主诉颈、胸背部、腰骶部钝痛不适或下肢放射痛、脊柱僵硬、活动受限。病程2周~ 20个月, 54例出现结核中毒症状, 如低热、盗汗、体重下降、食欲不振以及乏力等。

1.2 设备及方法

CT采用Simens双螺旋CT机, 扫描线平行于椎间隙, 扫描范围包括所有病变椎体及上下相邻椎体, 层厚5mm, 层距5mm, 扫描图像取骨窗和软组织窗摄片。

2 结果 2.1 椎体表现

83例脊柱结核中累及颈椎7例(8.4%)、胸椎17例(21.2%)、胸腰段椎体25例(30.1%)、腰椎34例(40.1%); 单椎体11例(13.3%)、多椎体72例(86.7%)。在定位片和横断位上可见椎体不同程度的变形, 见不规则低密度骨松质破坏和骨皮质的缺损, 破坏区中可见大小、数量不等的稍高密度“死骨”, 呈沙粒状、米粒状、砾片状, 边缘锐利。骨破坏区周边见骨质硬化21例(25.3%), 即使椎体楔形压缩明显, 整体密度增高, 其内也仍然可见低密度破坏区。破坏区位于椎体中前部57例(68.7%), 有11例呈局限性, 位于椎体边缘, 骨皮质毛糙、不连续, 其中4例(4.8%)在椎体前缘、7例(8.4%)在椎体侧缘。

2.2 椎间盘表现

83例中椎间盘破坏、椎间隙狭窄、椎间盘残留58例, 椎间盘消失18例, 7例未见椎间盘明显变化。

2.3 椎管表现

83例中27例见椎管骨质破坏变形、压迫硬膜囊和脊髓; 椎管内脓肿5例, 显示密度不均软组织影突向椎管, 至椎管内有占位表现, 程度不同的压迫硬膜囊和脊髓。

2.4 脓肿表现

83例中见脓肿及组织肿胀者54例, 其中流注脓肿5例(至腹股沟管), 脓肿密度比肌肉密度低或相似但欠均匀, 可见小死骨或钙化, 范围往往大于椎体的长度, 呈梭形, 两侧软组织影常不对称。有4例位于椎体前缘见腹主动脉前移。

2.5 附件表现

83例中9例见椎弓和椎板骨质破坏, 均累及横突, 其中2例累及小关节, 表现为不规则骨质破坏溶解。

3 讨论 3.1 临床特点和发病机制

脊柱结核可发生于任何年龄, 青壮年居多, 其次为儿童, 本组病例平均年龄为43岁, 与文献报道相符。最好发于胸腰椎交界处(见图 1), 其次为腰骶椎交界、上胸椎和颈椎, 骶尾椎少见^[1], 本组病例各部位的累及情况与此基本相符; 单个或多个椎体受累, 在脊柱结核中, 椎体结核通常侵犯椎间盘而使相邻椎体受累及, 故又以连续性多椎体受累更常见。脊柱结核的临床症状主要表现为结核中毒症状, 如低热、盗汗、体重下降、食欲不振以及乏力等。局部症状和体征主要是脊柱疼痛, 脊髓压迫症状和角状后凸畸形^[2]。脊柱结核的病灶刺激脊髓和神经根多是引起剧烈疼痛, 翻身困难, 引起截瘫约占10%, 结核侵犯的部位不同也决定临床表现的差异, 颈椎结核主要表现为颈痛、吞咽困难、上肢肌力减弱、和颈髓压迫症, 常发生肺炎合并症, 需早期手术治疗。颈胸段以脊髓压迫症状为主^[3]。胸椎椎管狭窄, 脊髓易受压出现截瘫症状。胸椎和胸腰段是主要发病部位, 伴有后凸畸形和或截瘫。腰椎和腰骶部结核主要是腰痛。

3.2 CT表现及其病理基础

CT扫描具有较高的分辨率, 对脊柱结核的诊断具有以下优点: ①发现早期轻微的骨破坏。②清楚显示骨破坏区的死骨碎片(见图 2)。③清楚显示附件的轻微骨质破坏。④能判定椎旁软组织肿块为冷脓肿, 并发现其中的细小钙化(图 2、图 3)。⑤可清楚显示椎体楔形变或冷脓肿对椎管的压迫程度(图 4), 并发现硬膜外腔碎骨块。⑥可发现椎间盘早期病变及受侵程度, 作为与椎体肿瘤相鉴别的重要征象。脊柱结核的CT表现反映了病理改变情况^[4], 结核的干酪化作用产生局限骨质破坏, 破坏形态不规则, 呈斑片状及蜂窝状, 结核病变的干酪样或液化组织穿破骨皮质累及椎旁软组织及腰大肌, 引起椎旁脓肿, 病情长可见条状或片状及沙粒样钙化。钙化是结核脓肿的特征表现, 脊柱结核引起骨坏死而形成死骨或椎体相对密度增高, 钙盐沉着及骨质修复引起骨质增生及破坏。

3.3 脊柱结核的鉴别诊断

当脊柱结核CT表现不典型时则要与化脓性脊柱炎、脊柱原发性肿瘤及转移瘤相鉴别^[5] : ①化脓性脊柱炎:起病急, 常伴有高热寒战, 骨破坏进展快, 多为单或双椎体累及, 骨破坏区周围骨质硬化明显, 骨破坏区无死骨形成, 脓肿内没有钙化形成, 也可累及椎间盘, 在病变早期即可有椎间隙变窄; ②脊柱原发性肿瘤:主要有血管瘤、骨样骨瘤、巨细胞瘤及恶性脊索瘤等。病变多侵犯单个椎体及附件, 无跳跃征。有些病变有特征性改变, 如血管瘤CT扫描断面呈“小点状”, 注射造影剂后有不同程度增强, 骨样骨瘤的瘤灶内显示致密的核, 巨细胞瘤显示膨胀皂泡状改变, 脊索瘤除好发部位在脊柱两端外, 常伴大量椎旁及椎管内病变, 50%有钙化, 注射造形剂后有增强; ③转移瘤:多见于老年人, 一般不累及椎间盘, 椎间隙无改变, 病变多位于椎体后部及附件, 常破坏椎弓根, 不伴软组织脓肿及病灶内死骨形成, 若能发现原发病灶则更有利于鉴别。而脊柱结核多发生于椎体前中部, 很少累及附件, 常有椎间隙狭窄, 病灶内可有死骨, 多有软组织肿胀。

3.4 结论

由于CT有很好的密度分辨率, 能显示普通X射线不能发现的征象, 如在早期没有形成大的骨质破坏区和椎间隙变窄时, X射线易误诊或漏诊, 而CT则可显示骨质的微细变化, 如发现骨质密度减低区, 骨小梁模糊、消失等。因此, CT能早期发现脊柱结核, 有利于诊断和鉴别诊断及治疗方案的选择。