眼晶状体是对放射线较敏感的组织之一, 国内外许多学者认为眼晶状体的变化是判断人体受到职业电离辐射损伤的一项重要指标^[1]。大剂量电离辐射对眼晶状体损伤以致形成白内障已得到肯定。长期小剂量(吸收剂量小于1Gy的照射)电离辐射对晶状体损伤以远期效应为主^[2]。人体受长期小剂量电离辐射损害的同时, 靠自身机制进行修复及代偿, 损伤可部分或完全修复, 若电离辐射反复或连续进行, 累积剂量达到一定值后可出现不同程度的晶状体混浊, 眼晶状体浑浊早期对视力影响不明显或无特殊不适, 不易引起注意, 以致发展到一定程度, 造成视力减退, 甚至形成放射性白内障才来就诊, 往往错过了药物治疗的机会。为此, 我们对广西1 006例医疗放射人员进行职业健康体检, 应用高分辨率超声诊断仪及眼科裂隙灯分别对受检人员眼晶状体进行对比观察, 分析并探讨长期接受低剂量慢性照射后对人体晶状体所产生的形态及内部回声改变。

1 材料与方法 1.1 一般资料

以2008年度在我院接受职业健康检查的广西地区1 006名从事医用X射线诊断、介入治疗, 放射性同位素作业的医疗放射工作人员为研究对象。其中男631人, 女375人, 年龄最大者65岁, 最小者20岁, 放射性工龄最长者35a, 最短者1a。

1.2 检查方法 1.2.1 仪器

采用SONOLINE G60S彩色多普肋超声诊断仪, 探头频率7.5MH_Z。

1.2.2 方法

患者取仰卧位, 轻闭双眼, 在眼睑上涂少许藕合剂后, 轻置探头于眼睑处以连续滑行法作多方位纵切和横切扫查, 仔细观察晶状体内部回声, 并记录结果。为了避免人为误差, 由专人负责眼科晶状体高频超声。

1.3 诊断标准

根据国家诊断标准及处理原则(包括GB8283 -87, GB7795-87, GB11502-89 GBZ35-2002), 排除外伤性、先天性、老年性等其他非因素所致的晶状体浑浊。

2 结果

在所有检查的2 006例(4 012眼)中, 共发现晶状体浑浊418眼(20.78%), 其中高频超声检出380眼, 与眼科裂隙灯对照, 总符合率为90.9%。根据晶状体浑浊的部位不同大致可分为三型:皮质型、核型和完全型。418眼中皮质型340眼, 占总数81.34%(340/418)。B超检出302眼, 符合率为88.8% (302/340)。核型42眼, 占总数10.05%(42/418), B超全部检出符合率为100%。完全型36眼, 占总数8.61%(36/418), B超全部检出符合率为100%, 见表 1。晶状体浑浊的表现形态以斑点状强回声为主(77.51%), 此外还有片状(13.88%)、盘状(8.62%)形态, 见表 2。

3 讨论

晶状体属于眼球的屈光系统, 它是一个圆盘状的双凸面的弹性透明体, 被一层极薄的透明囊膜所包裹, 中央为晶状体核, 核与囊膜之间为晶状体皮质。晶状体共分4个部分, 晶状体前囊、晶状体后囊、晶状体皮质、晶状体核。在高频超声声像图上, 正常晶状体为一不完整的梭形, 除囊膜为强回声带, 中央部分为无回声的暗区。

人体眼晶状体囊下上皮细胞对于电离辐射极为敏感。放射线造成晶状体损伤的机制, 目前认识较一致的是自由基损伤理论, 小剂量放射线照射即可经过组织的电离作用使晶体细胞内的水分子发生电离, 产生大量的H₂O+HO与H、OH等自由基, 自由基与细胞内的有机化合物相互作用, 形成有害的氧化物而引起晶状体细胞内重要分子(如DNA、蛋白质和脂质等)受到损害^[3], 导致晶状体上皮细胞发生变异, 不能继续分化(即发育)成正常的晶状体纤维组织或死亡。当细胞的碎片、变性的细胞及不正常的晶状体纤维等堆积在视轴区, 此时病变部分与正常部分产生声学界面及声阻抗差, 在晶状体的高频超声声像图上就会表现出斑点状浑浊所产生的中等强度回声光点, 光点的多少与晶状体受慢性照射所致损伤程度有关, 而后随着人体所受到的辐射时间的延长以及辐射量的增加, 部分人员的点状浑浊逐渐增多而融合成片状混浊, 也有的向深层皮质及核中心继续发展而形成较厚的盘状浑浊, 整个晶状体显示弥漫性强弱不等的回声(完全型)。也有少数受检者晶状体浑浊部位先出现在核心部, 中心可见中等强度回声光点。以上眼晶状体浑浊部位及形态的超声二维声像图改变十分符合放射性白内障的临床病理演变过程。

本次检查发现418眼中皮质型340眼, 占总数81.34% (340/418), 浑浊发生部位尤以后囊下皮质部最为多见, 达296眼占总数70.81%(296/418), 与职业病临床眼科所观察到的大多数放射性白内障患者晶状体先从周边开始浑浊相符合, 眼晶状体后囊下皮质部位浑浊率明显高于其它部位的原因, 可能与后囊下上皮细胞缺如有关^[4]。

本次检查结果显示高频超声在检查晶状体后囊下皮质部位细小浑浊时容易出现遗漏, 假阴性达6%, 其敏感度不如裂隙灯检查, 这与晶状体初期病变范围小, 浑浊程度较轻与晶状体纤维之间的声阻抗差别不明显而低于超声分辨率水平(正常0.2mm以上)有关^[5], 此外操作者的经验、仪器的灵敏度也会影响检查的结果。

以往职业病临床眼科采用裂隙灯、眼底镜来判断是否存在放射性眼晶状体损伤。近年来, 随着高频超声在眼科的广泛应用, 为眼晶状体检查又提供了一个重要方法, 对有青光眼和可疑青光眼的患者还可免去散瞳检查所带来的危险, 弥补了裂隙灯检查的不足。而高频超声有分辨力高的优点, 可以全面地了解晶状体浑浊的情况, 是一种无创伤、方便快捷、易于被受检者接受, 可反复进行的检查方法, 应作为诊断早期放射性白内障的方法之一。