《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007^[1](以下简称《规范》)是国家规定的职业健康检查的基本技术规范, 自2007年10月1日实施以来, 从目标疾病、健康检查内容和监护周期等方面进一步规范了职业健康检查工作, 对于早期发现个体与职业病危害因素接触有关的健康损害、职业病或职业禁忌证, 以便及时采取干预措施起到了积极的作用。通过分析执行《规范》过程中遇到的问题, 提出个人的看法, 与同仁们一起探讨。

1 根据监督机构对工作场所的评价确定健康检查周期, 执行难度大

《规范》在附录A中明确规定, "本规范中对某些职业病危害因素, 根据工作场所有害因素的浓度(强度)是否达到国家卫生标准规定了不同的健康检查周期。工作场所是否达到国家卫生标准的评价应根据工作场所空气中有害因素的监测资料和相关的危险性评价理论, 由负责作业场所的职业卫生监督机构做出。"根据《关于职业卫生监督管理职责分工意见的通知》(卫监督发[2005]31号)^[2]精神, 安全监管部门负责作业场所职业卫生的监督检查。因此, 首先要由安全监管部门对工作场所是否达到国家卫生标准进行评价, 再以此为依据确定健康检查周期。

而现实情况是, 根据监督机构对工作场所的评价确定健康检查周期实际执行起来难度很大^[3], 原因有两方面:一方面, 相当多的用人单位未能提交相关监测资料, 以某区为例, 2008年存在职业病危害因素的用人单位有329家, 其中152家委托有资质的技术服务机构对工作场所职业病危害因素进行检测, 覆盖率仅有46.2%;另一方面, 有的监督机构尚未开展此项评价工作, 以某职业健康检查机构为例, 仅2008年就承检二百多家单位, 没有一家用人单位能够提供"由负责作业场所的职业卫生监督机构做出的工作场所是否达到国家卫生标准的评价", 目前只能根据2002年颁布的《职业健康监护管理办法》^[4]附件《职业健康检查项目及周期》确定健康检查周期。

建议在不能解决上述问题的情况下, 借鉴《职业健康监护管理办法》附件《职业健康检查项目及周期》的某些内容, 暂时以上下限的形式给出健康检查周期。例如, 将《规范》中煤尘(包括煤矽尘)在岗期间职业健康检查周期"劳动者接触煤尘浓度符合国家卫生标准, 3年1次; 劳动者接触煤尘浓度超过国家卫生标准, 2年1次"修改为"每2-3年1次", 兼顾科学性和可行性。

2 部分职业禁忌证界定不清, 易产生歧义

职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或接触特定职业病危害因素时, 比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重, 或者在从事作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。在职业健康检查评价中, 职业禁忌证是判定劳动者能否从事某项职业或接触某种职业病危害因素的关键依据。如果职业禁忌证描述笼统, 不同的体检医师根据本人的理解, 对于相同的体检结果可能得出不同结论。

例如, "严重自主神经功能紊乱性疾病"是四乙基铅作业的职业禁忌证, 因为《规范》中并未对"严重"一词进行解释, 所以, 既有可能出现劳动者因体检医师对标准掌握较严而被确定为职业禁忌证, 丧失就业机会的现象, 也有可能出现劳动者因体检医师对标准掌握较松而被允许上岗, 出现职业健康损害甚至职业病的现象。

建议以量化或举例的方式对较笼统的概念进行界定, 避免产生歧义。例如, 苯的职业禁忌证在《职业健康监护管理办法》附件《职业健康检查项目及周期》中被界定为"(1)上岗前体检时, 血象检查结果低于正常参考值; (2)各种血液病; (3)严重全身性血液病; (4)月经过多或功能性子宫出血", 《规范》将其修订为"(1)血常规检出有如下异常者:白细胞计数低于4.5 ×10⁹/L, 血小板计数低于8 ×10¹⁰/L, 红细胞计数男性低于4 ×10¹²/L, 女性低于3.5 ×10¹²/L或血红蛋白定量男性低于120g/L, 女性低于110g/L (2)造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等(3)脾功能亢进", 定义明确, 可操作性强。

3 部分检查方法和指标不适用

确定职业健康监护方法和检查指标, 要符合检查方法和指标易为劳动者接受, 检查指标应有明确的意义, 并与监护项目密切相关等要求^[5], 而部分检查方法和指标显然不符合上述要求。

例如, "骨盆正位X射线摄片、四肢长骨正侧位X射线摄片"是氟及其无机化合物在岗期间职业健康检查的必检项目, 健康检查周期1年, 由于年受照剂量过大, 作为对健康人群的筛查手段恐怕很难被劳动者接受; "血清ALT"是反映肝脏功能的指标, 作为粉尘作业上岗前职业健康检查的必检项目, 与筛查职业禁忌证"活动性肺结核、慢性阻塞性肺病、慢性间质性肺病、伴肺功能损害的疾病"的关联并不密切。

建议在保证职业健康检查质量的前提下, 针对可能导致职业健康损害的靶器官, 围绕与职业禁忌证有关的阳性表现, 选择适用的职业健康监护方法和检查指标, 最大限度地减少受检者的痛苦或负担。

做好职业健康监护工作, 不仅要解决技术层面存在的问题, 更亟待解决的是监管过程中存在的问题。与职业健康监护有关的不仅包括用人单位、职业卫生技术服务机构, 还包括相应的政府监管部门, 理论上讲, 三者互为依托, 互为首尾。但就目前实际情况看, 启动职业健康监护工作程序的直接动力源于政府监管部门。《规范》作为技术标准, 主要解决的是技术问题, 着力阐述"怎么做、这样做的技术依据是什么"。至于职责, 也就是"谁做什么"应由法律进行规范, 使用强制力约束有关的各方"必须做或者不得不做"。希望尽快修订并颁布《职业健康监护管理办法》, 通过与《规范》的有机结合, 为完善职业健康监护管理体系提供科学、严谨、可行的法律和技术依据。