肝动脉灌注化疗检塞术(Transcatheter arterial chemoembolization, TACE)为目前肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC)非外科手术治疗的主要手段。由于TACE后仅有部分肿瘤组织完全坏死而不能一次性杀灭肿瘤细胞，肿瘤易复发，故通常需要多次重复治疗。准确评价手术疗效并早期诊断肿瘤复发对进一步采取相应的治疗措施、提髙患者生存率具有重要意义。

1 材料与方法 1.1 病例资料

选择自2007年3月至2008年7月在我科行第一次TACE术的原发性肝癌患共30例30个病灶，男20例，女10例，年龄38 ~ 65岁，中位年龄52岁。肿瘤直径35 ~ 125mm, 平均80mm。所有病例均符合1999年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌诊断标准^[1]。

1.2 TACE治疗 1.2.1 术前准备

所有患者术前行肝肾功能、凝血功能、血尿便常规、甲胎球蛋白、胸部X射线片、心电图、碘过敏试验等临床实验室检查, 确定有TACE适应症且情况允许方可行TACE术。

1.2.2 治疗方法

右腹股沟区备皮、消毒、铺巾，局部麻醉穿刺点, 在数字减影血管造影（Digital substraction angiography, DSA)设备下行右股动脉Seldinger法穿刺，置人导引导丝，经导引导丝置人导管鞘，经鞘送人导管。选择性与超选择性插管至腹腔动脉和肝动脉，造影观察肿瘤染色情况，进一步明确诊断并确定肿瘤供血动脉，而后在导丝引导下将导管超选择性插管至肿瘤供血动脉，固定导管退出导丝，经导管缓慢注人超液态碘化油与化疗药混合乳剂进行栓塞。栓塞标准:以造影显示病灶内碘油聚集良好，供血的肿瘤血管基本闭塞, 肿瘤染色基本消失。术毕拔管，局部压迫，加压包扎。

1.3 MR弥散加权成像扫描方法与参数

Philips 1.5 T Intera Achieva超导磁共振成像系统，采用SENSE - Cardiac线圈，加呼吸门控监测患者屏气情况以自旋回波-平面回波（SE -EPI)序列扫描:TR422ms, TE58ms, 层厚10mm; 层距1.5mm; 矩阵128×128;激励次数（NEX)1次; 视野（FOV) :36×36;弥散敏感梯度因子（b值）分别为0, 200, 400, 600, 800, 1000s/mm²，常规加频率选择脂肪抑制。患者取仰卧位头先进，双手置于身体两侧，线圈横轴中心对准脐与剑突连线中点。

1.4 患者扫描分组

所有患者均于TACE术前24 ~48h、第二次TACE前24 ~ 48h各进行一次MR DWI。比较术前及术后所有病例的整体ADC值变化情况。并根据术后患者碘油沉积情况分为疗效好、中、差三组^[2]，比较三组间治疗前后的ADC值变化情况。

1.5 表观弥散系数（ADC)值的测量

利用PHILIPS 1.5T MR机工作站中的Function tool软件进行ADC值的测量。在病灶所有层面各选取一个ROI, 两次DWI检査所选取的R0I位置及大小基本相同，且皆超过500个像素, 所得的ADC值为各个层面所有R0I的ADC值的平均值。ADC计算公式为：ln(S2/ S1)/(b1-b2), S2、S1为不同弥散敏感系数（b1-b2)下的信号强度。

1.6 图像对比

① 将多个弥散梯度值下的DWI图像进行对比。由两位从事磁共振诊断的放射科医生对DWI图像的信噪比、变形程度及伪影、肝内解剖结构清晰度及病灶显示度等几个方面对图像质量进行综合评价。②将第1次TACE术后的碘油沉积图像和血管造影图像与第2次TACE术前的碘油沉积图像和血管造影图像相比较，判断肿瘤残存及复发情况, 并将结果与弥散加权成像ADC结果相对照。

1.7 统计学分析

采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，利用t检验或Wilcoxon秩和检验等。P < 0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 图像质量

本组所有病例扫描情况良好。DWI图像质量随b值增加而明显下降。b值为800s/mm²、1 000s/mm²时伪影较多，变形明显，肝内解剖结构清晰度显示欠佳, 信噪比明显下降; b值取200s/mm²时接近T₂WI图像, T₂透过效应明显; b值取400s/mm²、600s/mm²时病灶区与肝实质对比较好, 图像质量清晰。

2.2 碘油沉积情况

根据文献报道将碘油沉积情况分为三组^[2]:①疗效较好组为DSA造影显示碘化油沉积完整, DWI表现为均勻的低信号，未见肿瘤染色。②疗效中等组为肿瘤内捵油沉积显示部分缺损，DSA造影显示病灶内部出现局部肿瘤染色, DWI表现为病灶在碘油缺损区为高信号。③疗效较差组表现为捵油少量沉积或者无沉积, DSA造影可见大片肿瘤染色，DWI表现为肿瘤碘油缺损区高信号。

2.3 数据测量结果

① 以图像质量显示较好的b值为600s/mm²时测量ADC值, 治疗后ADC值较治疗前增大。整个肿瘤ADC值TACE术前为（1.49 ± 0.35)×10^-3mm²/s, TACE术后为（1.74 ± 0. 17)×10^-3 mm²/s, 经统计学处理，二者差异有统计学意义（t = 2. 894, P < 0.05)。②治疗疗效三组TACE术前后的ADC值比较(表 1)。疗效好、中两组术后ADC值较术前增高, 差异有统计学意义; 疗效较差组, 其术后ADC值较术前差异无统计学意义。

3 讨论

MRI由于其高分辨率及多方位成像的特点, 可以很好的评价肿瘤病变以及与周围组织的关系，目前MRI在肝癌的诊断及鉴别诊断方面的应用技术已经较成熟, 特别是MRI功能成像的研究越来越多。磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI), 是通过检测生物组织内水分子运动状态的改变间接反映组织结构及细胞功能变化等信息。弥散是分子随机的热运动或布朗运动，分子的弥散作用会产生相位失散, 在弥散成像上表现为信号的衰减, 某种组织的弥散程度用表观弥散系数（apparent diffusion coefficient, ADC)来衡量。DWI对于组织的一些生理学和形态学改变非常敏感，如细胞密度、组织活性，以及对各种治疗的反应等。

近年来，越来越多的国内外学者对应用DWI评价肿瘤疗效进行了临床和相关实验研究。Geschwind等^[3]对VX2瘤兔模型行TACE术，术后2d左右对肿瘤行磁共振弥散加权成像发现，肿瘤坏死区的ADC值明显高于存活的肿瘤组织，而且肿瘤坏死区与存活区在DWI、ADC图上信号差别明显，对于二者的区分优于传统的T₁WI、T₂WI成像。Kamel等^[4]首次报道了对人体内肝癌组织TACE术后应用DWI技术进行手术的疗效评价, 在术后32d的MR扫描结果也显示肿瘤坏死区的ADC值明显高于存活区，且坏死区的ADC值与外科手术后病理所见的肿瘤坏死程度相关系数为0.95, 而T₁WI增强扫描及T₂WI所显示的肿瘤坏死程度与相应区域病理结果相关系数仅为0.60, 也说明了DWI技术对肿瘤TACE术后疗效的评价优于常规的T₁WI、T₂WI成像。

本组研究显示，选取适当的b值可以得到图像质量较好的DWI图像，也有研究显示DWI成像对于新发病灶的检测方面比T₂WI成像具有更好的对比噪声比（CNR)。在原发性肝癌TACE疗效的评价方面ADC值的测量具有一定的价值。HCC经TACE治疗导致了癌细胞的大量坏死而使大量的细胞外自由水增多，从而使术后ADC值有所增高。疗效较好组其ADC值较术前增髙明显，二者之间差异有统计学意义; 疗效较差组ADC值有不同程度的增高或不增高，且增高组ADC值与术前差异不具有统计学意义，证明肿瘤有不同程度的残存及复发。

磁共振DWI越来越多的应用与疾病的诊断及预后的随访，在脑部疾病特别是对急性脑梗塞的诊断中应用较多，但在肝脏的应用上尚处于探索阶段。DWI成像亦有其局限性，在瘤体过小时DWI对其检出不敏感^{[5, 6]}, 也有研究表明DWI对检测肿瘤复发虽然特异性较高，但敏感性低于对比增强MRI^[5]。而且呼吸运动也影响DWI图像质量及ADC值的测量。但随着磁共振软件、硬件的改进, DWI作为一种无创性的功能成像技术将在肝癌TACE术后疗效的评价方面将起到越来越重要的作用。