急性颅脑外伤是急诊外科中最常见的病种之一，而车祸是急性颅脑外伤主要原因。随着现代社会人均车辆拥有率的不断增高，近年急性颅脑外伤发生率有增多趋势。颅脑外伤的漏诊、误诊，对抢救病人和改善预后有着重要意义。现将本院2008年1月夜间急诊颅脑外伤CT检査368例中17例误漏诊报道如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

本院2008年1月夜间急诊颅脑外伤368例，所有病人均有明确外伤史，其中车祸328例, 击打伤21例，高处坠落伤19例。该组中男219例，女149例，年龄3 ~89岁，平均36.8岁。

1.2 检查方法

368例检査均行CT平扫。设备和参数:美国GE公司PROSPEED AI螺旋CT, 120kV, 140mA，采用OM基线，层厚层距5 ~ 10mm，部分病人加薄层扫描，层厚2 ~ 3mm, 并行多平面图像重建。部分病例于24h内多次复查，确立诊断。

2 结果

所有病例均于次日经上级医师复核，并予以汇总。共计发现误诊3例，占所有病例的0. 82%, 其中2例为硬膜下血肿误诊硬膜外血肿, 1例为正常外耳道解剖误诊为骨折。各类漏诊14例, 占所有病例的3. 8%, 其中颅底骨折3例（分别为颞骨岩部骨折2例、筛板及眶板骨折1例），鼻骨骨折2例，颧弓骨折1例，下颌头骨折2例，颅缝分离1例，上颌窦骨折1例，气颅2例(均发生于蛛网膜下腔），额叶挫裂伤1例，弥漫性轴索损伤1例。以上所有误漏诊病例于次日读片复核后及时修正诊断，部分病例于24h内多次复査，确立诊断。其中1例弥漫性轴索损伤由于临床症状较重，临床急诊医师提出疑问，由科内二线班医师于当晚及时纠正诊断，并经复査CT证实。以上所有误、漏诊病例均未造成严重不良后果。

3 讨论

急诊颅脑外伤是急诊外科中最常见的病种之一，而车祸是急性颅脑外伤主要原因。随着现代社会人均车辆拥有率的不断增高，近年急性颅脑外伤发生率有增多趋势。尽可能在急诊工作中减少颃脑外伤误诊漏诊的发生原因，往往是多种因素造成的，且各种因素是相互关联，相互影响的。涉及到影像科方面的因素，主要有以下方面。

3.1 读片医师

读片医师经验不足，工作作风不够严谨细致，这是导致误漏诊的主要原因。分析其存在问题:①急诊医师观察不仔细，不全面，未能切实逐层研读CT图像，导致漏诊。颅脑外伤往往是颅内多种外伤改变合并存在，而诊断医师的问题在于有时把观察的注意力仅仅放在有无中重度闭合性颅脑损伤和外伤性颅内血肿上。有时一侧发现了严重的颅脑损伤，而忽略了另一侧颅脑损伤改变, 本组中1例漏诊额叶挫裂伤即为此种情况，当时发现了左侧巨大硬膜外血肿合并骨折，却忽略了右额叶挫裂伤存在。此外仅仅注意了局部损伤改变, 而忽略了损伤的上下层面关系也是造成漏诊的原因。例如颅盖骨折常可合并颅底骨折及颌面部骨折, 如果不注意观察颅盖骨折处以下层面, 即可发生漏诊，本组中多例骨折漏诊即属此类情况。②缺少对颅脑外伤临床表现的充分认识。如颅前、中、后窝解剖结构不同，骨折后临床表现各具特点。典型的前颅窝骨折由于出血流人眶周疏松组织形成“熊猫眼”，伴有脑脊液鼻漏和嗅、视神经的损伤。颅中窝的骨折多以岩尖部骨折为主，它又可分为横行骨折(5% ~30%)和纵行骨折（70%~90%), —半的横行骨折病人可有第5、6、7或8对颅神经的损伤，而纵行骨折往往造成传导性耳聋，两者皆可表现为脑脊液耳漏和鼓室积血^[1]。后颅窝骨折相对少见，临床出现枕下或乳突区皮下瘀斑，即Battle征，多在伤后2 ~3d出现，此外还可有后组颅神经受损症状等。据此分析本组中3例颃底骨折漏诊，临床两例发现脑脊液耳漏和鼓室积血，一例发现“熊猫眼”，应分别髙度怀疑中颅窝和前颅窝骨折，而诊断医师却未予高度重视。③诊断医师缺少对某些少见颅脑外伤CT表现的认识, 如弥漫性轴索损伤和颅缝分离等。④诊断医师缺少对某些脑外伤CT征象演变的认识。极少部分硬膜下血肿早期在CT图像上可表现为局限性高密度梭形突起，类似硬膜外血肿，而不是典型的新月样改变，随时间变化, 血肿逐步弥散，并可演变成新月形，此时可确立诊断。我们认为这可能由于颅脑外伤后脑皮层小血管破裂出血较少，血肿早期被蛛网膜所局限所致。虽然以往一般认为蛛网膜无张力^[2]，但我们推测蛛网膜可能存在一定的对早期小血肿的限制作用，本组两例硬膜下血肿短期复査CT均不再呈梭形高密度影，也证实了这一点。当然，此时结合临床情况，如外伤受力点及有无所谓中间清醒期等, 对诊断有一定帮助。此外，硬膜外血肿常合并同侧颅骨骨折，可资鉴别。⑤诊断医师缺少对正常头颅解剖的认识, 外耳道的正常解剖在CT横断面图像上可表现为连续性似欠佳，如对此缺乏认识，可误诊为骨折, 如本组1例误诊外耳道骨折即属此类。

3.2 CT室技师

CT室技师经验不足，检査不当。如本组中3例烦底骨折漏诊临床表现均较典型, 且已在申请单上注明，此时应高度怀疑颅底骨折，技师应针对颅底薄层扫描, 而在实际工作中却未予重视临床所见，未作薄层扫描，导致检査信息量不足。

3.3 病人不配合

病人烦躁不配合造成图像失真，影响诊断医师观察。

3.4 征象不典型

损伤早期征象细微或不典型。如有时强调了对硬膜下血肿的窄窗观察，结果导致忽略了发生于蛛网膜下腔的少量气体(气颅）。又如本组中一例弥漫性轴索损伤首次检査CT图像上仅表现为轻度脑肿胀改变, 征象不典型。

总之，为了提高急诊颅脑外伤的影像诊断水平，影像科必须切实加强对技师的训练培养，使之检查操作更为快捷规范，并能根据临床需要选择合理的检查手段。不断提高急诊医师对各种颅脑外伤的影像表现和正常头颅解剖的认识。耳颞部正常结构有两侧对称的特点，如横断面的面神经管迷路段和鼓室段，横断面和冠状面的岩乳管及冠状面的岩鳞裂等^[3]，勿诊为骨折。颅底骨折约占颅骨骨折的1/3, 绝大部分为线形骨折，诊断应依靠临床症状、体征及影像综合分析确定^[4]。阅读图像时注意不同窗宽窗位的调整，对颅缝分离的诊断要建立在双侧对比的基础上。早期难以鉴别的硬膜下血肿与硬膜外血肿，应短期内复查观察其形态变化，并根据外伤受力点及有无同侧颅骨骨折综合分析。当临床症状严重而CT征象不典型时，短期内及时复查及薄层扫描有利于诊断的确立。CT横断面及冠状面图像诊断有困难时，可结合CT多平面重建图像观察, 部分病例结合MRI检査, 能够获得更多的诊断信息。