当今, 医疗照射是人遭遇人为辐射源照射的最大途径。医疗照射(medical exposure)是指受检者与患者接受包含有电离辐射的医学检査或治疗而受到的照射。医疗照射主要包括X射线诊断、放射性药物的核医学诊断及放射治疗, 其中X射线诊断占有重要位置。医疗照射来源于X射线诊断检査, 体内引入放射性核素的核医学诊断以及放射治疗过程。各种电离辐射和放射性核素在医学诊断和治疗中是应用最广, 历史最久, 影响最大的领域。据査在1896年10月就记载有放射治疗, 一个多世纪以来, 医疗照射为人类防病治病带来巨大利益。与此同时, 如何有效地趋利避害, 尽量避免或减少医疗照射可能产生的潜在辐射危害已日益引起社会各界的强烈关注。

ICRP60号出版物^[1]明确指出:"医疗照射限于其本身为医学诊断与治疗的一个组成部分的个人所受到的照射, 以及知情并愿意在诊断或治疗中帮助扶持病人或使之舒适的人(不是职业照射)所受的照射。不包括个人所受的其它源的照射, 如诊治别人时的杂散辐射照射, 也不包括任何工作人员的职业照射"。医疗照射具有面广量多, 受照者本身就是受益者, 以及照射剂量率较高, 剂量分布很不均匀等特点。由于医疗照射所致剂量约为天然本底照射所致剂量的25%。因此联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)及国际放射防护委员会(ICRP)都非常重视医疗照射, 在各个时期的报告中均有医疗照射的有关论述。

1 医疗照射中值得重视的问题

医疗照射是医疗事业中不可缺少的有用手段, 随着新技术的开发和现有技术的更加广泛应用, 医疗照射的数量将在未来几年内急剧增加, 这主要是由于公众年龄的老龄化、世界总人口的增加和发展中国家的城市化及保健水平的提高。因此在医疗照射中需再强调实践的正当性和辐射防护的最优化。

1.1 医疗照射中实践的正当性

在ICRP 60号出版物(179段)中明确提出: "对医疗照射, 除了作为一项实践应是正当的外, 还要逐一考虑该项实践的每一次操作是否正当", "对既已存在的实践是否应继续下去当其效能与后果有了新的资料时也应审査其正当性"(116段)。对治疗要权衡预期的治疗效果与有害作用; 对诊断检査要考虑检査的适应指标, 预期得到的确诊率及其诊断结果对疾病治疗所起的作用。核医学中的正当性应该符合CBSS (第7.2.1~7.2.5条)^[2]和国际放射防护委员会的建议。审管部门应该要求, 只有符合国家关于涉及医疗照射的处方程序的培训和经验要求的执业医师开出处方, 才能给患者服用用于诊断目的的放射性物质。申请医师应该考虑替代技术的效果、利益和风险, 例如超声、核磁共振成像和内窥镜检査。申请医师最好应该就要进行的有关程序咨询核医学专业人员。

虽然对于医疗照射检査取决于临床医生对受检者的临床检査, 以确认受检者是否必须使用射线检査方能明确诊断。但医生应尽可能少开或不开没有用处或者辐射危害大于医疗照射而带来利益的诊断"处方", 国际放射防护委员会也进一步强调了最好停止那些预期对确诊无多大价值的X射线检査, 对有利于诊断的X射线检査也应降低剂量。对于受检者, 如无明显器质性临床体症, 不要盲目申请射线检査, 尤其是孕妇青少年和儿童。按照CBSS第7.3.2.3条, 核医学专业人员应该在考虑患者剂量、患者是否怀孕、喂乳或是否是儿童, 以及当地资源的情况下, 根据所接受的当前医学知识选择可能给出预期结果的恰当试验, 并慎重对待特殊人群的核医学诊断和治疗。例如应注意到对孕妇进行核医学检査或治疗时, 放射性药物会经胎盘转运而分布于胎儿组织造成对胎儿的内照射, 以及孕妇器官和组织的放射性药物对胎儿构成的外照射^[3]。这样的照射对胎儿脑发育不利, 易诱发智力低下或小头症, 许多放射性药物还可经乳汁转运到婴儿体内。而儿童的甲状腺和性腺射线敏感性较成年人高, 故一般也不对儿童进行射线检査及对孕妇和有生育能力的个体进行直接照射下腹部和性腺的检査(除非临床特别需要), 以减少医疗照射引起的遗传效应的发生率。

因此孕妇和哺乳妇女以及儿童在接受核医学检査和治疗过程中, 应慎重判断其实践的正当性, 采取最优化的防护措施, 最大限度地避免或减少电离辐射对胚胎、胎儿或婴儿的影响。

另外, 在保证摄片质量的前提下, 尽可能降低曝光条件, 从而大大减少受照剂量。患者检査时非特殊需要, 不准他人于室内滞留。检査完毕, 患者就要离开检査室及放射环境, 对于降低医疗照射中非有用线束的照射, 减少公众集体剂量当量负担是有重要意义的。

1.2 医疗照射的防护最优化

就放射学的辐射防护而言, 重点是找到使照射量减至最小同时不损失来自成果图像的重要信息的方法。挑战之一是找到合适的平衡——患者的健康和安全背后微妙的平衡:即并不是总要获得一个极端高质量的影像, 而只是一个包含足够信息的影像。因此, 较低的辐射剂量对于手头上的任务往往就足够了^[4]。

随着医疗保健事业的发展, 接受医疗照射的人数越来越多。据统计, 在发达国家接受X射线检査的频率每年每1 000名居民约300-900人次, 在发展中国家接受X射线检査的频率约为发达国家的10%。医疗照射造成的剂量小者每次在mGy量级, 大者可达mGy以上^[5]。为此, 给医务工作者和卫生防护人员提出新课题, 即在应用电离辐射和放射性核素诊断或治疗疾病时必须运用合理化和最优化原则, 尽可能避免不必要的照射。目前, 胸部拍片的受照剂量仅为胸透的1/15~1/20, 且胸部摄片获得的信息比胸透多, 且利于长期保存和今后对照, 故应提醒患者要尽量少的使用胸透。

医疗照射通常限于身体的某个局部, 在一次诊断过程中病人受到的局部照射剂量很大, 相当于天然辐射年剂量当量的1~50倍。放射治疗时病人受到的局部剂量更大, 在一个疗程内(通常在几周内)所受剂量可高达诊断时的几千倍。在居民受到的各种人工辐射中, 医疗照射的人均剂量最大, 并给予组织器官瞬时高剂量率, 因此, 医疗照射应引起重视。在一个多世纪以来, 医疗照射给医务工作者和卫生防护人员提出新课题, 即在应用电离辐射或放射性核素诊断或治疗疾病时必须运用合理化和最优化原则, 切实加强防护, 也尽可能减少不必要的照射, 并且应提高医疗照射的质量和效果。

因此为了提高医疗照射的质量和效果, 减少医疗照射的剂量, 必须注意以下几个方面:①加强对医务人员的放射卫生和防护知识的教育和培训, 使他们不但具有良好的操作技术, 也了解辐射的潜在危害\在工作中能自觉执行辐射正当性和防护最优化的原则。②不断建立和健全医疗照射的防护标准和法规, 加强医疗照射的防护管理。③开展医疗照射的质量保证和管理工作。开发和研制准确、实用、简便易测的系统监测方法和设备。加速设备更新, 对暂不能更新的老设备, 进行防护改造, 增设"限、集、屏"等防护措施。采用高速增感屏, 控制显影条件, 提髙显影质量, 降低废片率等。④研究和建立合适的剂量约束或调査水平, 提高医疗照射的防护最优化水平。

在核医学诊断和治疗的操作方面, 要求核医学专业人员和涉及程序的其他医学或技术人员经过特别的培训, 使具有专门的知识和经验。如在上岗前必须接受放射防护培训, 并经考核合格之后才有资格参加相应的工作; 以及在岗期间也应定期接受再培训; 并在采用一种新的治疗方式或不同类型的设备前还必须接受相应的培训。

2 医疗照射应予以控制

由于就医的具体条件, 照射方式, 部位和频次与受照对象以及所用设备和防护设施等达不到要求, 并伴随着医院等级的日益提高, 放射设备的先进化, 检査价格的不断调整等因素给患者带来了经济负担的加重或群体照射剂量的增加。故优化防护以减少不必要的照射和事故的努力尤其重要。因此, 努力降低每次检查所致剂量是非常重要的, 同时, 必须对医疗照射加以控制。