近年随着我国经济实力的上升, 64层螺旋CT已经应用在全国各级医院。64层螺旋CT以其亚秒级的扫描速度、更薄的层厚、各向同性及多种后处理技术使之在泌尿系疾病的诊断方面尤显优势。CT尿路造影利用多层螺旋CT薄层快速成像的特点, 并结合最大密度投影(MIP)及三维重建等后处理技术进行成像观察^[1], 不仅可以观察肾脏的实质及皮质, 还可以观察其集合系统及其排泄情况, 又可以对输尿管和膀胱病变进行诊断。本研究旨在评价CTU在泌尿系疾病中的诊断价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料

2006年10月~2007年9月, 经64层螺旋CT尿路造影(CTU)且手术及病理证实的78例患者, 其中男性32例, 女性46例, 年龄从8个月至76岁, 平均年龄59.5岁。

1.2 CT尿路造影

采用西门子Sensation64层CT扫描机及后处理工作站。扫描前准备:检查前要求患者空腹, 扫描前饮200ml水以充盈肠道减少气体伪影并降低对比剂对肾脏的损害。扫描参数:管电压50~120kV, 管电流30~250mA, 螺距1.0, 扫描层厚5mm, 扫描速度0.33s/周。扫描范围从双肾上极至耻骨联合, 先行全尿路平扫, 然后用高压注射器经前臂静脉注入非离子型对比剂(优维显, 350mg/ml), 注射速率:2~3ml/ s, 对比剂总量:婴幼儿为1.3ml/kg, 成人75~90ml, 注射采用团注, 注入对比剂30s扫描动脉期, 1min扫描实质期, 根据患者情况扫描延时期, 如果无肾积水一般在注射对比剂10min后扫描, 如果有积水, 则根据积水程度往后延时扫描, 延时时间不等, 从0.5h至5h, 以能观察整个尿路为准。扫描重建层厚1~ 2mm, 重建间隔0.6~1.5mm, 所得数据传Wizard工作站, 行多平面重建(multiplanner reconstruction, MPR)、容积再现(Volum erendering, VR)和最大密度投影(maximum in tensity projection, MIP)等图像重建, 以多方位显示肾脏、输尿管、膀胱, 并同时观察病变与其毗邻组织的关系。

2 结果

如表 1所示, 78例经手术和病理确诊病例中, CTU诊断泌尿系先天畸形16例, 和手术病理相同, 诊断灵敏度及特异度均为100%。先天畸形中有5例为侧连接部狭窄, 在CT轴位、MPR及VRT影像上表现为:肾皮质受压变薄, 肾小盏杯口变平消失甚至凸起, 肾盂扩张变大。9例先天畸形为肾盂输尿管重复畸形, 为肾上极发育不良并有输尿管开口异位。2例先天畸形为巨大输尿管, 影像表现为囊柱状椭圆形高密度。在病理诊断为12例肾癌中CTU诊断11例, 诊断敏感性和特异度为91.6%和97.3%, 影像表现为:肾盂内可见占位性肿块灶, 呈菜花状或乳头状, 肿块边界不清呈分叶状, 并伴有临近肾盂肾盏受压变形和不同程度的积水, 其中将一例状较规整, 边界较清楚且其相邻肾盂及肾盏受压不明显的肿块误诊为良性病变。CTU诊断的11例肾囊肿全部被病理证实, 诊断灵敏度和特异度为100%。CTU诊断输尿管结石17例, 手术病理诊断19例, 诊断敏感性及特异度为89%和92%, 输尿管结石在CT平扫影像表现为:类圆形高密度影或未见明显高密度, 动脉期及延时期可见类圆形高密度影, 其上输尿管扩张积水并肾盂积水, 或在延时期的输尿管内可见较低密度充盈缺损并以上输尿管扩张及肾盂积水, 其中有10例结石位于双侧输尿管上段(第一生理狭窄处), 4例位于左侧输尿管中段(第二生理狭窄处), 3例位于双侧输尿管下段(第三生理狭窄处), 其中2例漏诊病例为输尿管上段阴性小结石, CT影像上输尿管没有明显扩张, 肾盂无积水, 所以漏诊。手术病理诊断13例肾结石CTU均以诊断, 灵敏度及特异度均为100%, CT平扫影像表现为:肾内圆形、椭圆形及不规则形高密度, 周围肾盂及肾盏受压变形, 相应侧肾脏轮廓变大, 动脉期及静脉期可见肾盂、肾盏积水, 肾脏皮质变薄, 排泄期肾脏排泄功能下降。膀胱结石3例均为CTU诊断, 灵敏度及特异度均为100%, CT平扫见膀胱内有高密度影, 排泄期看见膀胱内有较高密度的充盈缺损。3例膀胱肿瘤中2例为CTU诊断, 灵敏度及特异度为66.7%和85.3%, CT平扫见在尿液充盈的膀胱内有自膀胱壁突入膀胱的软组织肿块, 边界模糊, 呈菜花状或结节状, 在延时期对比剂进入膀胱后, 可见肿块轮廓不规则, 呈分叶状生长, 边缘显影欠佳, 膀胱壁僵硬, 收缩功能差。

3 讨论 3.1 64层螺旋CT尿路造影的优势

近年来, 随着64层螺旋CT的问世, 以其亚秒级的扫描速度, 更薄的层厚及多种后处理技术使之在影像诊断方面尤显优势, 其在泌尿系疾病的诊断方面有较好的优越性, 较之既往的泌尿系屏片检查(KUB)和静脉肾盂造影(IVP)具有明显优势, 患者不需进行肠道清洁, 不需进行腹部压迫就能进行检查, 所以患者更容易接受。64层螺旋CT具有0.4mm×0.4mm×0.4mm各向同性的空间分辨率, 因此可以对更细微的解剖结构进行清晰地显示, 扫描速度可达0.33s/圈, 为更广泛地临床应用提供了雄厚的时间分辨率基础。在扫描过程中合作者仅需一次屏气10~15s左右就可完成整个泌尿系扫描, 可以根据患者自身状况自动跟踪调节每圈扫描剂量的高级技术, 减低了患者扫描中接受的辐射剂量。另外, 应用64层螺旋CT一次容积扫描就可以完成多角度、多切面的图像重建, 不仅节约扫描时间, 而且至少可以使病人减少以上的辐射剂量^[2]。

3.2 CTU诊断泌尿系疾病的优势

从本组的78例病例的诊断结果可以看出, CT尿路造影对绝大部分泌尿系疾病可以准确的进行诊断。CTU的轴位像的可以观察肾皮质、肾髓质、肾盂、肾盏的功能、形态及整个肾脏的功能排泄情况, 而且CTU成像范围大, 可以观察从肾上极至膀胱整个泌尿系, 并可观察整个泌尿系的功能情况, 对于肿瘤病变可以通过动脉期、实质期及延时期的情况帮助确定肿瘤的良恶性质, 相邻组织的受侵情况。MPR及VRT结合轴位像可以清楚显示肾盂、肾盏、输尿管及膀胱的全貌, 对肾盂、肾盏、输尿管的变异、受压、狭窄、扩张及畸变清晰显示, 并可观察良恶性肿瘤的大小、形态、确切位置及毗邻关系, 可以清晰显示泌尿系结石的大小、位置、形态等改变。可以观察输尿管的整体形态及其与肾脏和膀胱的关系, 可以显示输尿管的狭窄和扩张, 注入对比剂后根据不同时相可以观察输尿管肿瘤的大小、形态和性质, 还可观察输尿管管壁的受侵程度。对于泌尿系畸形, CTU可以诊断肾缺如, 可以确定肾床内的组织, 异位肾及旋转肾的确切位置, 与周围组织器官的关系。可以观察肾盂输尿管重复畸形中多套肾盂及输尿管的位置, 关系及功能情况, 并可显示重复输尿管的开口和入口情况及其与肾盂和膀胱的关系。

3.3 CTU与其他泌尿系检查方法的比较

超声对肾脏和膀胱病变的诊断具有非常明显的优势, 但超声对于肾脏内部结构没有CT尤其是注射对比剂后的CT清晰, 注射对比剂后的CT不仅可以观察动脉期, 还可观察实质期和排泄期, 可以对肾脏的功能进行评价, 而且超声对输尿管病变不易观察诊断。在CTU之前, 静脉肾盂造影(IVP)曾作为泌尿系疾病的主要诊断方法, 尤其对输尿管疾病的诊断具有明显优势, 但和CTU相比, IVP不能观察肾脏、输尿管及膀胱的内部结构, 不能明确病变和周围组织和器官的毗邻情况, CTU结合轴位像可以多方位、多角度的观察泌尿系的整体情况。磁共振尿路造影(MRU)分水成像MRU和增强MRU, 水成像MRU是利用重T2加权快速自旋回波序列来获取尿路静态的液体影像, 而不需要依赖肾脏的排泄功能进行显影。增强MRU是在静脉内注射钆鳌合物, 钆鳌合物经肾脏排泄后, 利用T1加权快速自旋回波成像。水成像MRU可以显示泌尿系官腔内的解剖结构, 但不能显示肾脏实质的情况, 不能评估肾脏的功能, 尤其对结石的显示较差^[3]。增强MRU既可以观察泌尿系的功能情况, 有可以观察泌尿系器官的结构情况, 但对于较小的泌尿系结石MRU较难显示, 因为较小结石影像已被尿液影像掩盖而显示不清^[4]。

3.4 CTU的不足

CTU检查需要患者进行静脉注射, 属于有损伤检查。在进行CTU检查时需要至少进行四次扫描, 患者受到的电离辐射剂量较大, 这对于正处于发育阶段的婴幼儿和青少年来说是不利的。CTU所用对比剂为碘制剂, 有一部分人易发生过敏反映, 而且对比剂的用量较大, 增加泌尿系功能较差的患者肾脏的负担。