脊神经根鞘膜囊肿即发生于椎管内脊神经根周围内含脑脊液的蛛网膜囊肿, 随着MRI的广泛应用和磁共振脊髓水成像(MRmyelography, MRM)成像技术的开展, 本病报道随之增多, 但临床上由于症状非特异性或不明显而不予重视。我们总结了2004年4月~2007年6月间行MRI扫描的脊神经根鞘膜囊肿86例, 探讨MRM在其诊断中的应用价值。

1 资料与方法

86例神经根鞘膜囊肿中, 男55例, 女31例, 年龄17~75岁, 平均(49±2)岁, 其中＜30岁5例, 30~60岁54例, ＞60岁28例, 临床表现无明显不适, 偶然发现39例, 根性疼痛9例, 腰骶部酸胀不适、疼痛28例。病史10余天~5a不等。41例曾因相同症状行CT扫描, 诊断椎管狭窄5例, 椎间盘突出27例、神经根膜囊肿12例, 疑为神经根膜囊肿2例, 疑为肿瘤3例。8例(颈段1例、胸段2例、腰段2例、骶管3例)经手术证实。使用美国GE公司signa1.5T双梯度超导MRI机, 表面线圈, SE、FSE序列, 全部病例行矢状面T1WI及T2WI、横断面及/或冠状面T2WI。其中50例行冠状面脂肪抑制重T2WI脊髓水成像, 后处理工作站行3DMIP重建, 8例行增强T1WI扫描。

2 结果

86例共139个囊肿, 单发囊肿38例, 多发囊肿48例, 位于颈椎11例、胸椎7例, 均为单发囊肿; 腰椎23例52个囊肿, 骶椎45例69个囊肿, 以多发囊肿多见, 大多发生于骶2、骶S3节段水平。其中15例38个囊肿位于椎管内偏一侧, 向同侧椎间孔延伸, 相应椎间孔扩大, 19例骶椎后缘受压呈弧形。囊肿横断面为圆形或横椭圆形, 冠状面为长椭圆形, 囊肿长径0.4~ 2.5cm, T1WI为低信号、T2WI为高信号, 信号均匀, 近似脑脊液信号。其内见中等信号的脊神经根穿行, 以横断面T2WI显示较好呈圆点状中等信号。50例行MRM扫描及3DMIP重建均清晰显示病灶, 多发者常为葡萄串状或叠八字形表现, 且清晰显示囊肿与脊神经根的关系。8例行增强MRI扫描均未见强化。此外, 伴腰椎间盘突出24例、黄韧带肥厚8例。

3 讨论 3.1 临床病理与影像表现

脊神经根鞘膜囊肿又称Tarlov周围神经囊肿、神经根疝、神经束膜囊肿^[1], 内为脑脊液, 位于椎管内硬脊膜外脊神经根周围。多数认为是先天的, 也有人认为是后天获得的^[1-3], 其发生机制可能是脊神经根穿过硬脊膜形成袖套状包裹, 使袖套状包裹扩张形成憩室, 从而形成根性囊肿。也有学者^[3]认为是脊神经根远端的蛛网膜异常增生, 阻碍了脑脊液的正常流动而形成的根性囊肿。Nabors等^[1]根据手术和组织学检查将神经根鞘膜囊肿列为脊膜囊肿Ⅱ型, Ⅰ型为没有脊髓神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿, Ⅲ型为硬膜下脊膜囊肿。本病好发于成年人, 本组病例男女比为1.8：1, 囊肿可发生于椎管内任何节段, 以骶椎最多为49.6%(69/139), 腰椎次之为37.5%(52/139), 颈、胸段少见, 两者之和不足12.9%(18/ 139), 单发多发均可, 而本组病例多发者均位于腰骶段, 本组颈、胸段共18例均为单发囊肿。多无明显临床症状, 部分会出现腰骶部酸胀不适, 少数出现根性疼痛, 与椎间盘突出椎管狭窄等相似, 首诊时往往误诊。因囊肿发生于神经根袖, 部分囊肿可偏向椎管一侧, 多随脊神经根走行向椎间孔延伸, 由于囊肿长期压迫, 可致相应椎间孔扩大, 相邻椎体受压弧形变形。横断面囊肿为圆形或横椭圆形, 冠状面为长椭圆形, 与蛛网膜下腔相通, 如同一水平有左、右成对囊肿, 则冠状面呈类“八”字型、“叠八字”型或葡萄串状, 此征象以冠状面脂肪抑制重T2WI脊髓水成像显示较好^[4]。T1WI囊肿呈低信号, T2WI呈高信号, 信号均匀, 与脑脊液信号一致, 囊肿内有等低信号神经根穿过, 此特点是本病较的特征性表现之一(见图 1~6)。增强扫描囊液及囊壁均无强化。根据囊肿发生部位、形态、信号特点及囊肿内含神经根, 一般容易诊断, 主要应与囊性神经鞘瘤鉴别, 后者位于椎管内硬膜内或硬膜内、外, 易向椎间孔及椎管外生长延伸, 典型者呈“哑铃状”, T1WI信号与脑脊液相似或略高于脑脊液信号, T2WI信号较脑脊液信号高, 囊内少见神经根通过, 增强扫描囊壁呈环形强化, 增强扫描是二者最好鉴别方法。其次应与椎管内硬膜外脊膜囊肿及骶管内脊膜囊肿鉴别, 此两种脊膜囊肿信号强度与脊神经根鞘膜囊肿一致, 增强扫描也无强化, 但囊肿居椎管正中, 囊肿内无神经根穿过, 常见神经根受压移位征象。

3.2 MRM在脊神经根鞘膜囊肿诊断中的应用价值

MRI与CT相比优势在于多参数、多方位成像, 无盲区、无骨伪影, 软组织分辨率高, 脊髓、脊神经根显示清晰, 对含水囊肿、脑脊液等及其敏感。曾有学者^[5]认为脊髓造影CT(即CTM)可显示囊肿与神经根纤维的关系, 明确造影剂能否进入囊肿, 是鉴别囊肿是否与蛛网膜下腔交通的最有效方法之一。但樊树峰^[6]综合分析认为当脊髓造影未能明确显示囊腔或囊壁内有神经根纤维通过, 或神经根囊肿与蛛网膜下腔的交通闭塞不能为造影剂充填时, 脊髓造影常难以明确诊断, 再加上CTM属于有创检查, 因而CTM检查不能作为神经根鞘膜囊肿诊断的首选方法。MRM是在常规MRI检查基础上, 利用重T2加权的效果, 即使用长TR加特长的TE, 使一般组织的信号变低, 而使脑脊液的信号更加突出, 从而达到水成像, 即“脊髓造影”的效果^[7]; 同时利用化学饱和法抑制脂肪信号来改善椎管水成像的图像质量; 最后利用脑脊液高信号作后处理最大亮度投影(MIP)三维重建得到“三维立体”可以旋转观察图像。由于神经根鞘膜囊肿内含脑脊液, 并且由于与周围组织的信号差异, 故囊肿本身及与周围组织的关系显示均非常清晰, 且具有无创伤、无辐射、速度快、不需对比剂, 患者易接受的特点。MRM与常规MRI图像结合可获得全面、客观的病变信息, MRM图像可取代X射线脊髓造影和CT脊髓造影。且MRM往往可以比常规MRI更明确神经根的压迫程度, 如神经根袖的中断、肿胀、粘连等情况, 故MRI及MRM成为目前神经根鞘膜囊肿的首选检查方法。

总之, 脊神经根鞘膜囊肿MRM表现具有特征性, 随着MR硬软件的快速发展, MRM图像质量不断提高, 扫描速度逐渐加快, 且具有无创伤、无辐射、速度快、不需对比剂、患者易接受的特点, 因此, MRM在神经根鞘膜囊肿诊断中具有较大的实用价值。临床上对根性疼痛、腰骶部酸胀不适患者应想到本病可能, 宜行MRI和MRM检查以明确诊断。