外伤性脑梗塞又称继发性脑梗塞, 系指头部外伤后伴发或继发的脑梗塞, 多认为继发于颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿或脑疝等病变的占位效应压迫相应的血管使脑组织血管供血障碍所致。其临床表现易被外伤的早期症状所掩盖, 随着CT的普及应用, 外伤性脑梗塞报道日渐增多, 收集我院近20例外伤性脑梗塞病例, 结合文献讨论CT对脑损伤继发脑梗塞的诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

20例中男性患者15例, 女性5例, 年龄1岁~65岁, 外伤原因:车祸14例, 坠落伤4例, 跌伤2例, 10例损伤中无明显昏迷, 4例出现短暂昏迷, 6例昏迷。

1.2 临床表现

20例病例中, 4例伤后立即出现偏瘫、头晕、呕吐、恶心症状, 3例伤后10余小时出现偏瘫, 5例伤后24h偏瘫, 6例一周后出现偏瘫, 面瘫, 2例出现失语及语言不利。

1.3 扫描方法

采用GE公司Prospeed Ⅱ型双排螺旋CT扫描; 分两组扫描, 颅底至鞍区层厚5mm, 层距5mm, 鞍区以上层厚10mm, 层距10mm, 包括全脑。

2 结果

20例患者均在24h内做CT扫描, 首次CT检查表现右额叶, 左颞叶硬膜外血肿各2例, 左侧颞叶血肿3例; 右额叶脑挫伤并梗塞2例, 仅见脑梗塞2例, 未见明显异常11例。再次CT检查时间为1~7d, 16例表现脑血供应区和基底节区的低密度影。梗塞部位:左侧额部硬膜外血肿并左侧大脑前动脉供血区梗塞2例, 右侧颞部硬膜外血肿并右侧丘脑穿通动脉区脑梗塞2例; 右侧额叶脑挫伤并右侧内囊脑梗塞2例; 其余10例均为单纯性腔隙性脑梗塞, 其分布:左侧尾状核3例, 右侧豆状核4例, 右侧内囊3例, 分别与临床症状相应, 梗塞灶呈圆形或椭圆形, 大小约0.5~1.8cm, 病灶均表现为低密度; 2例表现为大片低密度灶, 右侧颞叶1例, 左侧额叶1例, 最大直径约为1.8~ 3.2cm, 病灶脑实质均匀一致减低, 皮髓质同时受累。

3 讨论

颅脑损伤继发脑梗塞, 以坠落伤, 撞伤多见; 大部分单发, 部分病人首次CT扫描正常, 以后复查出现低密度梗塞灶; 颅脑损伤由于并发于脑外伤, 多数病人原有昏迷等明显精神系统症状, 临床不易认识而漏诊, CT是目前最有效的检查方法; CT扫描对本病的诊断有确定性的意义^[1], 本组20例患者均在颅脑外伤后1~7d内行CT检查, 梗塞部位病灶显示清晰, 符合有关文献最佳显示时间。

颅脑损伤继发脑梗塞的发病机理是多方面的。

(1) 发生在基底节这一特殊部位的外伤性脑梗塞, 尤其是小儿原因较复杂; 基底节内囊区供血来自豆纹动脉穿支动脉及前脉络动脉, 这些血管走行长而迂曲, 对血流动力变化特别敏感, 易受缺血影响, 在此基础上如果遇到外伤更易痉挛, 变细; 加重器质性狭窄或闭塞, 易导致供血区域脑梗塞; 所以外伤后CT复查是十分必要的^[2], 特别是儿童外伤后出现偏瘫及有关精神症状时, 更应做CT检查和复查, CT不但可以发现梗塞病灶, 而且可以观察梗塞病灶变化过程, 如范围和CT值的变化。

(2) 头部外伤可能造成血管破裂, 脑血管内膜的撕裂、撕脱, 假性动脉瘤, 血栓形成和动静脉瘘使相应血供受损; 如有外伤后颅内血肿, 蛛网膜下腔出血直接压迫相应血管, 发生循环障碍致脑梗塞。

(3) 颅内手术的创伤可直接刺激血管痉挛、狭窄, 严重外伤引起的低血压, 颅内水肿, 颅内压的增高, 动脉压的下降导致脑灌注不足均可能是外伤性脑梗塞的原因^[3]。

(4) 近年来颅脑损伤的研究更加深入; 其中氧自由基在颅脑损伤病理过程中的损害已引起重视, 有学者认为, 脑外伤后氧自由基大量产生, 它可以通过氧化反应直接损害维系细胞结构的脂质和蛋白质, 使细胞膜的弹性丧失, 同时它还使血红蛋白生成Heiz小体, 影响循环的红细胞使其变形能力降低, 血液黏度增加, 生物膜损害使脂质过氧化物生成增加, 抑制PG 2 (前列腺素2)合成酶, 引起的血小板聚集和血管收缩, 也可能是引起脑缺血梗死的重要因素^{[4, 5]}。

笔者认为外伤后一周内是外伤性脑梗塞的最佳复查时间, 90%以上的颅脑损伤继发脑梗塞的症状和体征出现在7d以内。当出现下列情况是应复查CT明确诊断:清醒患者出现局灶神经功能缺血症状而CT表现无法解除者; 外伤轻微患者出现神经功能缺失症状并逐渐加重者; 开颅血肿清除术后病情好转而后病情恶化或病情一直无好转者; 应多次复查, 观察颅内变化。

CT为颅内外伤的首选检查方法; 对颅脑损伤继发脑梗塞有确定诊断价值。颅脑外伤患者病情加重应立即复查CT, 最佳复查时间为一周以内, 以便早期发现颅脑损伤后继发脑梗塞病变, 及时治疗, 提高患者生存率。

本病在诊治中, 应做到早期诊断, 早期治疗; 在积极有效治 疗原发性脑损伤的基础上, 解除脑血管痉挛, 纠正低血流量, 降 低血液粘稠度, 保证脑灌注压, 对预防和治疗外伤性脑梗塞至 关重要; 病情稳定后加强康复治疗, 预后良好。