小肠由于其位置深, 走行迂曲, 目前影像及临床检查手段较少, 主要有吞钡、小肠灌注及电子小肠镜, 吞钡、小肠灌注的病变检出率较低, 电子小肠镜因其操作难度大, 价格高, 难以普及, 目前开展较少^[1]。近来, CT三维成像技术在胃结肠的应用较为广泛, 但CT三维成像技术在小肠的应用报道较少。为了寻找一种较为有效的检查方法, 以弥补传统X射线, 内窥镜和普通CT扫描的不足, 我们开展了小肠充气多层螺旋CT三维成像技术的研究。

1 材料和方法 1.1 一般资料

12例正常自愿者, 男7例, 女5例, 年龄21~62岁, 平均年龄48岁。

1.2 检查方法 1.2.1 病人准备

检查前一天吃半流质、易消化食物, 该晚加服50%硫酸镁30~50ml, 使小肠与盲肠尽可能保持"空净"状态, 检查当天禁食禁水, 插管前口服胃服安20mg, 做好病人工作, 让其配合。在插管前均给予1%利多卡因做咽喉部喷雾麻醉, 感觉咽部麻木后在透视下插管, 采用可控向小肠灌注导管, 插管至屈氏韧带后固定导管, 用100ml注射器2支, 经导管交替注入空气1 500ml, 平均速度300ml/min, 45min时肌注654- 220mg, 并可在透视下改变空气充盈情况, 将病人移至CT扫描床, 继续注射45min后停止。扫描回盲部至盆腔, 层距2cm, 层厚1cm, 观察肠道充盈情况, 若充盈不佳, 可缓慢继续注入空气至回盲部充盈为止, 如病人有胀痛感, 应立即停止。

1.2.2 CT扫描技术

取仰卧位, 俯卧或侧卧位, 扫描前训练病人呼吸, 使用美国GE公司GElightspeedCTQx/I4层螺旋CT, 扫描范围从左膈下4cm至盆腔, 采用从头侧到足侧扫描方式。扫描参数:120kV, 60mA, 距阵512 ×512, DFOV, 30~49cm, 层厚3.75cm, 螺距(pitch)6, 扫描时间20s, 重建间隔1~3mm, 重叠重建率60%扫描参数。

1.2.3 后处理技术

我院用GE公司独立工作站, 采用Sdc Aw4.0软件进行后处理:①多层面重建(MPRs); ②多角度投射容积重建(MPVR), 是对一定厚度的容积投影成像; ③表面遮盖显示法(SSD), 阈值选择-650Hu左右进行重建, 并结合"切割"技术及动态显示; ④CT仿真内窥镜技术(CTVE):利用Navigatorsmooth功能, 调节阈值(-650Hu), 将阈值方式设置为Blackinwhite, 调整观察孔径(15~60), 将镜头指针放入小肠内, 指向兴趣区, 即可获得仿真内窥镜图像, 也可利用" Insert seekstep"功能自动连续成像, 并以电影方式回放, 动态观察, 图像可以任意的伪彩色显示, 获得逼真的内窥镜检查效果。

2 结果

本组病例未发生一例与检查有关的严重副反应, 第一、二例病人因注射气体速度、剂量、注射654-2时间不佳, 末端回肠充盈不良, 显示不清, 后多用回盲部予之为观察, 其余病例全部小肠充盈好, 三维重建图像均能清晰显示小肠粘膜皱壁及管腔形态。

3 讨论

小肠插管是此项检查成败关键, 插管不成功, 此检查无法进行。我们所做12例病人均一次插管成功, 体会到充分的咽喉部麻醉, 服用胃服安及做好病人的配合工作非常重要。同时选用可控向小肠灌注导管, 能改变导管前进方向, 极大地缩短了插管时间。12例插管时间5~15min, 平均15min, 过幽门及十二指肠时注入一定量气体, 管头调整朝向十二指肠球方向。用左手托住胃大弯及导管, 保持一定压力, 导管顺蠕动波自动前行, 不能用力过大, 速度过快, 以免损伤粘膜。

造影剂的选择很重要, 小肠肠段行程迂曲, 管腔相对狭窄, 液体造影剂常因不易使肠气充盈满意, 而用充气的方法易使肠腔充盈满气, 同时气体易排出, 随体位流动性好, 检查中可按需要随意调整部分肠段的充气和扩张状况^[2]。病人的舒适度好于造影剂显示病变较充分,

正常小肠全长约2.5~4.0cm, 肠腔宽度随不同的检查技术而不同^[2]。灌注检查使肠腔扩张时, 正常上段空肠不应＞4.5 cm, 中段肠腔不应＞4.0cm, 回肠不应＞3.5cm。理论上可充气体量30 000ml~50 000ml, 向小肠充盈程度直接影响图像质量, 量太少肠道充盈不佳, 成像效果差, 过度充气有肠破裂的危险, 气体灌注总量宜控制在3 000ml左右。经导管灌注气体速度不能过快, 太快会使局部肠道压力过高, 充气过度而破裂, 过快还会使小肠麻痹反而影响充盈速度, 欲速则不达; 太慢(低于25~ 50ml/min), 会使肠腔扩张不充分, 肠蠕动弱, 延长检查时间。我们探索出前5min用300ml/min的速度灌注, 后5min用200ml/min的速度灌注效果好。造影剂通过小肠时间与造影剂种类、造影剂量、灌注速度有关。钡剂通过小肠时间为10min左右, 以我们的方法, 气体到达回盲部时间约7min。

低张可使小肠充分扩张, 提高三维重建质量, 我们选用的是654-2 20mg, 注射时机要掌握好, 注射时间过早, 气体还未到达回盲部; 过晚, 部分气体会进入结肠, 影响小肠三维重建。我们选择开始灌注5min后肌注654-2, 5min左右药物生效, 气体充盈全部小肠, 效果良好。

层厚与螺距的选择, 在三维重建特别是CTVE中, 使病灶形态失真的主要原因之一是部分容积效应, 其程度取决于病灶相对于有效层厚的大小以及层面敏感曲线(SSP)的改变, 因而层厚, 螺距, 内插管算法都会对重建的效果发生影响。当多用宽层厚时, 重建快, 一定时间内扫描范围大, 但同时空间分辨率下降, 部分容积效应增加; 多用较小层厚后, 将使空间分辨率相反, 但一定时间内的扫描范围减少, 同样, 多用大螺距可延长扫描范围, 但会使SSP增宽, 空间分辨率下降; 降低螺距可增加空间分辨率, 但会使一定时间内扫描范围变小。目前, 学者们认为螺距稍大时, 图像质量仅轻度下降, 因而使用较大螺距与较小的层厚相结合, 可以在满足较大扫描范围的同时获取较好的空间分辨率。表面遮盖显示法(SSD):此方法能充分显示充气小肠的立体外貌结构图像, 可显示病变肠管的狭管变细, 闭塞, 吻合口的环状狭窄情况。同时显示肠内肿块, 龛影。图像直观, 立体感强, 动态显示, 可任意方前转角度观察其空间结构关系, 并结合切割法较好地显示病变向腔内突出的情况。

CT仿真内窥镜(CTVE):利用导航者软件, 用远景投影功能, 调整视角为70度, 视屏距为1, 重建出小肠管腔内表现图像; 调整物屏距(Z轴)及视向, 使三维重建图像沿着小肠纵轴方向前进, 利用"flythrough"功能, 产生80~500幅图像并插入过渡图像存入硬盘, 用电影功能(可调整速度)连续依次回放图像, 获得类似纤维肠镜效果, 也可用人工伪彩色功能调节色彩, 使其类似内窥镜所见组织色彩, 它可顺行自空肠起始端至回盲部观察, 也可逆行观察, 这点明显优于肠镜。我们所做的12例中, 小肠粘膜显示良好^{[4, 5]}。

多画面显示:同一部位小肠病变以多幅多种画面同时显示, 最早的临床应用就是冠状面、矢状面及任意角度的多平面重组显示(MPRs), 仿真内镜与横断面、矢状面、冠状面的互动显示有利于更全面的观察病灶。传统的小肠灌注造影与现代多层螺旋CT三维成像技术相结合, 能清晰显示小肠立体结构及小肠粘膜, 达到逼真的内窥镜效果^[5]。