腋窝淋巴结是乳腺淋巴引流最主要的区域, Vanderent^[1]等进行的一项大样本淋巴显像研究显示, 淋巴引流至腋淋巴结占95%, 至内乳淋巴结占25%。因此, 针对腋窝淋巴结的治疗, 包括腋窝淋巴结清扫术和放射治疗, 是乳腺癌治疗成败的关键。过去腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection, ALND)被认为是乳腺癌的常规治疗方式, 随着早期乳腺癌患者比例的增加、哨位淋巴结切检术(sentinel lymph node dissection, SLND)及乳腺癌治疗技术的进步, 使人们对腋窝淋巴结的治疗, 特别是放射治疗产生了分歧, 现综述乳腺癌术后腋窝淋巴结放射治疗研究进展。

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤, 发病率持续升高, 美国2006年的统计显示:全年约40 970名女性死于乳腺癌, 在女性的一生中, 每8人中就有1人有罹患乳腺癌的危险^[2]。腋窝淋巴结转移状况是乳腺癌的重要预后因素, 在治疗决策中发挥重要作用, 随着腋窝淋巴结转移数目的增加, 患者的治愈率显著下降。

1 腋窝淋巴结转移规律

以胸小肌为界腋窝淋巴结分为三组:位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组(简称L₁); 位于胸小肌上、下缘之间的为第二组(L₂), 包括胸肌间淋巴结; 位于胸小肌上缘上方的为第三组(L₃), 即为腋顶或锁骨下淋巴结。腋窝林巴引流区是乳腺癌淋巴转移的主要途径, 临床Ⅰ、Ⅱ期的患者中, 其发生率约为40% ~ 50%, 腋窝淋巴结转移有一定的规律, 即由第一组顺序向上扩展, 跳跃式转移少见, 于金明等^[3]研究报道腋窝淋巴结L₁、L₂、L₃水平之间跳跃式转移率为8.1%。目前, 乳腺癌的手术技术有了显著的提高, 手术同时进行腋窝淋巴结清扫已成为乳腺癌根治性手术和保乳手术中不可缺少的部分。腋窝淋巴结清扫数目及阳性淋巴结比率, 直接影响乳腺癌的准确分期、预后判断及治疗原则。

2 哨位淋巴结切检术(SLND)对腋窝治疗的影响

SLND是早期浸润性乳腺癌创伤最小的腋窝局部控制方法。如果SLND阴性, 只行SLND; 若SLND阳性, 再行ALND。SLND术后并发症较ALND低, 经过选择的患者, SLND可以代替ALND^{[4, 5]}。大量国外文献一致认同微侵袭性外科手术和放疗是未来乳腺癌治疗的重要原则和发展方向^[6-8], 前哨淋巴结阴性患者因为避免了不必要的腋窝淋巴结清扫术和放疗, 保存了上肢的正常功能, 减少和避免了臂丛神经损伤, 不仅显著改善了患者的生活质量, 而且也降低了患者的治疗费用及康复治疗成本。美国Sener等^[9]报道, 303例单纯前哨淋巴结活检后上肢水肿的发生率为3%, 前哨淋巴结活检加腋窝淋巴结清扫术后上肢水肿的发生率为17.1%;而前哨淋巴结活检加腋窝淋巴结清扫术加放疗后水肿的发生率为20%。

3 腋窝淋巴结放疗 3.1 腋窝淋巴结放疗原则

腋窝淋巴结放疗原则通常为腋窝阳性淋巴结≥ 4个或淋巴结包膜外侵(extracapsular spread, ECS), 而腋窝淋巴结阴性或1 ~ 3个阳性者不行腋窝照射。目前对腋窝的放疗指征要求较严格, 一般认为前哨淋巴结阴性者, 不行腋窝放疗; 腋窝淋巴结清扫彻底者, 无论淋巴结数目多少, 有无淋巴结外受侵, 均不行腋窝放疗; 有腋窝淋巴结转移而腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底者, 需行腋窝放疗。Poortmans^[10]进行meta分析显示对所有乳腺癌患者, 放疗可以降低70%的局部区域复发率, 但放疗同时增加了对侧乳腺癌的发生率及非乳腺癌相关性死亡率。Livi等^[11]对4185例T1、T2保乳术后乳腺癌患者局部复发的危险因素的研究中发现, 对腋窝淋巴结阴性或1 ~ 3个阳性淋巴结, 不增加局部复发危险, 不需行淋巴结区放疗; 局部复发的独立危险因素包括腋窝阳性淋巴结>3个、血管淋巴管受侵和T2。Gruber等^[12]研究发现淋巴结包膜受侵(ECS)不是腋窝放疗的指征, 多因素分析显示阳性淋巴结数目是局部失败的唯一显著性因素, 分层分析腋窝1 ~ 3个阳性淋巴结与≥4个阳性淋巴结均伴有ECS, ECS则与腋窝的复发无显著性相关。但Evron等^[13]研究发现, 对腋窝≥ 4个阳性淋巴结或伴有ECS者, 腋窝放疗可以明显降低局部复发率, 延长无病生存期, 而对总生存期和远处转移无影响; Smith等^[14]研究发现对腋窝≥ 7个阳性淋巴结T1 -2乳腺癌患者, 术后放疗可以使死亡率降低15% ~ 20%。众所周知, 腋窝阳性淋巴结数目依赖于腋窝淋巴结清扫的数目, Fortin等^[15]对1372例T1、T2淋巴结阳性乳腺癌回顾性研究发现, 腋窝阳性淋巴结≥ 50%和 < 50%者, 10年腋窝局部控制率分别为91%和97%, P= 0.007, 两组有显著性差异, 对腋窝1 ~ 3个阳性淋巴结且阳性淋巴结比率>40%及>3个阳性淋巴结且阳性淋巴结比率≥ 50%的患者行腋窝放疗可降低约9%的局部复发率; 因此, 他认为腋窝1 ~ 3个阳性淋巴结且阳性淋巴结比率>40%及>3个阳性淋巴结且阳性淋巴结比率≥50%的患者, 是腋窝放疗的指征。

3.2 腋窝淋巴结放疗技术

腋窝放疗是达到乳腺癌腋窝局部控制的重要方法之一, 当行腋窝放疗代替腋窝手术或在SLND和ALND后补充放疗时, 首先要决定是只行L₁、L₂、L₃单一水平的放疗还是行全腋窝放疗。如果保乳术后的患者只行L₁、L₂水平淋巴结的放疗, 加宽、加高的切线野即可满足需要; L₃水平及锁骨上淋巴结放疗时需要对照射野进行相应的分割。切线野照射单独进行时, 可以避免对肺及对侧乳腺的不必要照射, L₃水平及锁骨上淋巴结必须照射时, 与切线野的分界线通常选在胸锁关节处, 这样前野所包括的肺组织将会是最少的。当腋窝的放疗作为手术的替代或是作为SLND及ALND后的补充时, 最少照射剂量为50Gy, 每次分割剂量1.8Gy~ 2.0Gy, 每周照射5次。

充分的腋窝放疗通常包括3个照射野:即照射乳房或胸壁的切线野及照射腋顶L₃水平和锁骨上淋巴结的第三照射野, 腋窝淋巴结距腋窝前壁大约3cm, 这也说明后腋窝的放疗可以不做^[16]。只有当患者腋窝前后方向较厚, 淋巴结距前壁皮肤表面超过了6cm~ 7cm时, 才需要后腋窝的放疗。

3.3 腋窝淋巴结放疗并发症

腋窝放疗的并发症主要有上肢水肿、臂丛神经损伤和放射性肺炎。Galper等^[17]研究报道单纯腋窝放疗的患者约7%出现持续性中度上肢水肿, 且大多数患者长期不能缓解。单纯乳腺放疗与乳腺、腋窝同时放疗相比，单纯乳腺放疗上肢水肿发生率为7%, 而乳腺、腋窝同时放疗发生率为9%, 严重水肿的发生率均为3%。放疗损伤臂丛神经可导致臂丛神经综合征, 主要症状为患侧上肢疼痛、无力和感觉异常。文献[17]报道腋窝接受中位剂量50Gy放疗后, 约1.2%的患者出现臂丛神经综合征, 单纯乳腺放疗不会导致臂丛神经综合征, 乳腺+锁骨上放疗发生率为0.9%, 乳腺+锁骨上+腋窝放疗发生率为2.0%。惠周光、余子豪^[18]研究发现乳腺癌改良根治术后, 腋窝复发率0% ~ 4%, 术后腋窝放疗对降低复发收益不大, 也不增加生存率, 而且还会导致同侧上肢水肿、皮肤感觉异常及上肢乏力等并发症明显增多, 严重影响了患者的生活质量, 故不建议术后常规照射腋窝。

单纯腋窝放疗的患者约1%出现症状明显的放射性肺炎^[17]。单纯乳腺放疗时, 放射性肺炎发生率为0.2%, 乳腺+锁骨上放疗发生率为0.9%, 乳腺+锁骨上+腋窝放疗发生率为1.6%, 随着放疗范围的扩大, 放射性肺炎的发生率增加。

4 结论

腋窝放疗可以提高局控率, 甚至可提高生存率, 但同时又可导致不可耐受的并发症。因此, 对腋窝的放疗要有严格的指征, 既要考虑腋窝阳性淋巴结数目、阳性淋巴结比率及腋窝清扫是否彻底, 又要考虑患者的其他危险因素。对每一位患者均需综合分析, 才能决定是否需要放疗, 以争取达到最小的最有效的治疗。