颅内动脉瘤是引起颅内出血的主要原因, 并且存在再次出血以及脑血管痉挛, 严重者危及生命。因此早期诊断及时治疗具有重要的临床意义。数字减影血管造影(DSA)是诊断颅内动脉瘤的“金标准”, 但其是有创检查, 操作复杂, 并且有1.5% ~ 2%的并发症, 增加了进行DSA检查的风险, 使颅内动脉瘤的诊断和治疗受到影响和限制。近年来, 随着64层螺旋CT在临床的广泛应用, CT血管造影(CTA)对颅内动脉瘤的诊断价值得到认可。本研究旨在比较64层螺旋CT血管造影和DSA在诊断颅内动脉瘤的差异, 并评价64层螺旋CT血管造影在诊断颅内动脉瘤的价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料

38例蛛网膜下腔出血病人, 临床怀疑颅内动脉瘤, 男25例, 女13例, 年龄28 ~ 66岁, 平均年龄39.5岁。均行CTA和DSA检查。

1.2 CT血管造影及数字减影血管造影

采用西门子Sensation 64层CT扫描机及后处理工作站。扫描前准备:检查前要求患者空腹。扫描参数:管电压120kV, 管电流160 ~ 180mA, 螺距1.2, 扫描层厚5mm, 扫描速度0.33s/周。扫描范围从颅顶下3cm至颅底下5cm, 先行颅脑平扫, 然后用高压注射器经前臂静脉注入生理盐水30ml, 然后注入非离子型对比剂(优维显, 350mg/ml), 注射速率:3.5 ~ 4ml/s, 对比剂总量:75 ~ 90ml, 注射采用团注, 注完对比剂后再注入生理盐水15 ~ 20ml, 注入对比剂10s~ 15s后开始扫描, 扫描后进行重建, 重建层厚1.5 mm, 重建间隔1.0mm, 所得数据传Wizard工作站, 行多平面重建(multiplanner reconstruction, MPR)、容积再现(Volume rendering, VR)和最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)等图像重建。

数字减影血管造影检查使用philips平板数字减影血管造影机, 经股动脉插管行常规全脑血管造影, 摄取前后位、右侧位、左侧位及左右斜位。

1.3 统计学方法

对所得数据应用SPSS12.0软件包进行统计学处理, 统计学方法采用χ²检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

请3位有经验的医生对CTA图像和DSA图像进行诊断评价, 评价内容主要为动脉瘤的显示情况、动脉瘤直径大小、动脉瘤的瘤顶指向及瘤体与周围组织的关系。在38例患者中, CTA发现33例39个动脉瘤, 其中28例为单发, 4例为2个动脉瘤, 1例为3个动脉瘤。其中前交通动脉瘤15个、后交通支动脉瘤10个、大脑前动脉瘤3个、大脑中动脉6个、基底动脉2个、颈内动脉3个。动脉瘤大小:直径小于2.0mm的6个, 直接为2mm~ 3mm的21个, 直径为3mm~ 4mm的9个, 直径在4mm以上的3个。在38例患者中DSA共发现35例41个动脉瘤, 其中30例与CTA诊断、部位及周围结构关系均相同, 一例为CTA诊断为微小动脉瘤, 但经DSA确诊为正常血管, CTA漏诊2例, 均为直径在2mm以下的微小动脉瘤。64层螺旋CT血管造影检查出的39个不同部位的动脉瘤与DSA证实的41个动脉瘤比较见表 1。经统计学分析, P < 0.05, 64层CT血管造影检查对动脉瘤检出率与DSA无统计学差异。

3 讨论

颅内动脉瘤是引起自发性颅内蛛网膜下腔出血的最常见和最主要原因, 患者死亡率高达25% ~ 60%^[1]。数字减影血管造影一直被认为是检查颅内动脉瘤的“金标准”, 其可以显示直径为0.5mm的脑血管, 并可清晰显示各个血管分支、形态及变异, 敏感性和特异性均较高, 但其操作复杂, 为有创性检查, 并有一定的并发症, 可诱发颅内再出血和血管痉挛, 这些均增加了DSA检查的风险性, 使其应用得到限制。随着多层螺旋CT尤其是64层螺旋CT的问世, 64层螺旋CT血管造影以其操作简便, 创伤性小, 检查时间短及图像清晰, 诊断价值高而得到临床医生的认可。

3.1 64层螺旋CT血管造影的优势

近年来, 随着64层螺旋CT的问世, 以其亚秒级的扫描速度, 更薄的层厚及多种后处理技术使之在影像诊断方面尤显优势, 其在脑血管疾病的诊断方面有较好的优越性, 较之既往的颅脑CT平扫具有明显优势。64层螺旋CT具有0.4 ×0.4 ×0.4mm各向同性的空间分辨率, 因此可以对更细微的解剖结构进行清晰地显示, 扫描速度可达0.33s/圈, 为更广泛地临床应用提供了雄厚的时间分辨率基础。另外, 应用64层螺旋CT一次容积扫描就可以完成多角度、多切面的图像重建, 不仅节约扫描时间, 而且可以使病人减少辐射剂量^[2]。另外, 在扫描完成后可以在允许范围内进行任意层厚的重建, 在进行后处理时, 可以通过VR对血管进行任意角度的观察, 可以准确显示颅内动脉瘤与周围组织和颅骨的关系, 而且血管显示清晰, 立体感很强, 对临床手术提供很好的帮助。MIP图像可以多层面显示血管的二维结构, 可以显示血管壁的钙化情况, 对于较细小的血管也可清晰显示。

3.2 64层螺旋CT血管造影对颅内动脉瘤的诊断价值

DSA做为诊断颅内动脉瘤的金标准是临床常用的颅内动脉瘤检查方法, 但DSA作为一种有一定风险和并发症的创伤性检查限制了其广泛应用。CTA做为作为一种非侵袭性检查在临床上应用越来越广泛, 尤其在颅内动脉瘤检出中发挥了重要作用, CTA可以通过其强大的后处理功能将颅内各个动脉血管显示清楚, 可以将血管及动脉瘤在多个方位上显示, 可以进行多个角度和层面的显示, 并可以显示动脉瘤的瘤体、瘤颈、载瘤动脉和其毗邻关系, 更容易发现瘤体, 更容易准确定位, 为临床进行手术或治疗提供帮助。Vieco等^[3]报道, CTA可以发现直径小于2mm的微小动脉瘤。本组资料中, CTA在后交通动脉发现一例动脉瘤, 经DSA检查确诊为突起的动脉管壁, CTA在基底动脉和颈内动脉均漏诊一个动脉瘤, 这两个动脉瘤均为直径在1.5mm以下的微小动脉瘤, 其余31例共38个动脉瘤二种检查方法的结果完全一致。说明CTA完全可以对颅内动脉瘤做出正确的诊断^[4-5]。另外, CTA还可以为临床进行手术和介入治疗提供术前评估, 可以帮助临床医生判断治疗的可行性, 避免盲目治疗造成治疗不得当或者出现并发症等严重后果。

3.3 64层螺旋CT血管造影的不足

64层螺旋CT血管造影的影像质量受的操作者技术、机器参数设置及图像后处理的影响, 静脉污染对其影像质量也有一定影响。CTA不能显示动脉血流情况, 不能判断载瘤动脉的供血情况, 无法显示动脉瘤的供血情况, 对于微小的动脉瘤及动脉显示欠佳。