数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是诊断血管性疾病的金标准, 目前也是肝癌诊断和介入术前评估的金标准^[1], 而其成像质量的优劣直接影响到病灶的显示与检出。DSA术中护理方式的不同对DSA成像质量的影响报道极少, 因此笔者作了这方面的研究, 现报道如下:

1 材料与方法 1.1 DSA图像质量标准

图像质量优:图像清晰、对比良好、层次丰富, 没有伪影, 减影彻底, 血管的细小分支能清晰显示, 较好显示小病灶及异常血管, 完全满足诊断要求; 图像质量良:图像尚清晰, 伪影少, 也能较清晰地显示血管的细小分支, 显示病灶方面能与图像质量优的媲美; 图像质量差:图像有移动、饱和伪影、噪声大, 或兴趣区显示不全, 或减影不彻底, 或造影延迟时间不够, 显示细小血管欠佳, 且对5mm以下的病灶显示不清, 易于漏诊或误诊, 但通过DSA后处理功能技术, 能满足诊断要求; 图像采集失败:伪影太多, 不能诊断^[2]。

1.2 设备及材料

使用美国GE公司生产的Advantx LCV+ DSA、美国MARK V Pluse高压注射器, 穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、5F Yaxiro或RH导管、非离子型造影剂(碘海醇, Iohexol, 300mgI/ml)。

1.3 病例资料

选择经临床诊断的原发性肝癌100例, 男性78例, 女性22例, 平均年龄43岁。

1.4 方法

根据在DSA手术过程中实施护理工作的不同分为AB两组, A组50例, 护理工作为导管室护士单独完成; B组50例, 护理工作为DSA技师与护师联合完成。采集一般临床资料并完善术前检查; 在DSA设备下行Seldinger穿刺插管, 采用5F Yashiro或RH导管, 选用DSA外周减影模式, 调节技术参数, 采取质量控制措施, 行肠系膜上动脉造影、腹腔动脉造影, 分别采集动脉期、毛细血管期、实质期、静脉期DSA图像; 由介入诊断医师、技师、护师对造影图像进行分析, 观察评价DSA成像质量及显示病灶位置、大小、数目。

1.5 统计学处理

统计资料采用χ²检验, P < 0.05, 为有统计学意义; P < 0.01, 差异有极显著性。

2 结果

(1) A、B两组, A组50例, 曝光采集216个序列, 图像质量优148个序列, 图像质量良49个序列, 图像质量差15个序列, 采集失败者4个序列; B组曝光采集220个序列, 图像质量优203个序列, 图像质量良12个序列, 图像质量差5个序列, 采集失败者0个序列。两组比较, 优、差、采集失败差异均有显著性(P < 0.05), 良等级差异有极显著性(P < 0.01)。见表 1。

(2) A组共检出病灶412个, 优、良、差、采集失败各等级显示病灶数分别为325、78、9、0, 显示指数(病灶数/序列数)分别为2.19、1.59、0.6、0;B组共检出病灶527个, 优、良、差、采集失败各等级显示病灶数分别为502、21、3、0, 显示指数(病灶数/序列数)分别为2.47、1.61、0.75、0。两组相比, 显示病灶数差异有显著性(P < 0.05), 其中优、良差异有显著性(P < 0.01), 差、采集失败差异无显著性(P>0.05)。见表 2。

3 讨论 3.1 术中的护理工作

保持介入室内温湿度适宜, 冬季注意保暖。室温控制在22~ 25℃, 湿度为55%左右, 可以防止术中寒颤的发生; 热情接待患者后, 准备相关的影像资料, 做好三查七对; 及时进行心理疏导和信息交流, 在短时间内形成良好的护患关系, 使患者处于最佳的心理和生理状态^[3]; 正确安置手术体位, 勿过多暴露; 常规建立静脉通道, 做碘剂过敏试验, 同时备好抢救药品以防过敏反应发生; 测量生命体征, 年老体弱、并且稍重者常规心电监护; 并给患者简单介绍手术过程及术中配合要点, 使其消除恐惧心理, 积极配合造影检查或治疗。打开术中所需造影包及敷料包, 常用器材如导管鞘、导管、导丝、穿刺针等, 常规所需药品如肝素钠、利多卡因等, 还有抢救必备药品、器材等; 协助医师消毒、铺巾、穿手术衣; 准备肝素盐水、生理盐水、不同型号的注射器及纱布块等。高压注射器及造影剂的准备, 询问碘过敏试验有无不良反应, 试验阴性的准备非离子型造影剂如碘海醇、欧乃派克等, 高压注射器中一般备100ml左右, 手术台上备少许造影剂。

术中严密观察患者的病情变化, 特别是每次注入造影剂后应立即询问患者有无不适, 以防过敏反应发生, 先看患者再看图像, 根据图像分析决定治疗方案; 有的患者需注入化疗药及栓塞剂的, 应注意术中出现化疗或栓塞反应, 如出现恶心、呕吐应立即让患者头部侧向一边, 保持呼吸道通畅, 防止窒息; 如出现栓塞后疼痛应对症处理; 术中密切注意生命体征变化, 经常询问、关心患者, 让检查治疗顺利进行并作好记录。术中使用高压注射器造影时, 每次根据不同的造影部位、不同的血管采用不同的造影参数, 以采集到最佳图像, 同时告诉患者如何控制呼吸, 以减少伪影保证图像质量, 有利于医师制定治疗方案, 达到满意的治疗效果。术毕协助医师处理好穿刺部位的消毒、加压包扎, 交待术后注意事项, 患者的资料整理归档、图像后处理, 患者所做检查治疗的照片及报告单及时送到病房, 以利于临床医师及时了解检查治疗情况。

以上工作是患者在导管室检查治疗时必须认真负责完成的, 如果是只有技师或护师一个人承担这些工作, 虽然可以完成, 但显得忙、乱、慌, 遇到急诊就更不用说了, 如果某一个环节工作不到位, DSA图像质量就难以保证。如果是技师、护师共同完成这些工作, 就会有条不紊, 患者也会感到塌实、信任, 积极配合, 对治疗充满信心。

3.2 影像质量

由护师单独完成护理工作的A组50例, 曝光采集216个序列, 图像质量优148个序列, 图像质量良49个序列, 图像质量差15个序列, 采集失败者4个序列; 技师与护师联合完成护理工作的B组50例, 曝光采集220个序列, 图像质量优203个序列, 图像质量良12个序列, 图像质量差5个序列, 采集失败者0个序列。两组比较, 优、差、采集失败差异均有显著性(P < 0.05), 良等级差异有极显著性(P < 0.01)。在DSA成像质量方面, B组明显优于A组。

由护师单独完成护理工作的A组50例, 共检出病灶412个, 优、良、差、采集失败各等级显示病灶数分别为325、78、9、0, 显示指数(病灶数/序列数)分别为2.19、1.59、0.6、0;技师与护师联合完成护理工作的B组50例共检出病灶527个, 优、良、差、采集失败各等级显示病灶数分别为502、21、3、0, 显示指数(病灶数/序列数)分别为2.47、1.61、0.75、0。两组相比, 显示病灶数差异有显著性(P < 0.05), 其中优、良差异有极显著性(P < 0.01), 差、采集失败差异无显著性(P>0.05)。在DSA图像的病灶显示方面, B组明显优于A组。

3.3 DSA图像质量控制对病灶的检出有着重要的作用^[2] 3.3.1 减少或消除运动性伪影是DSA的关键

DSA检查前要了解病史, 包括患者的性别、年龄、临床诊断、碘过敏试验情况、术中造影及介入治疗的目的、方法、范围等。要耐心细致地做好患者的解释工作, 做好对患者的心理护理, 争取患者的配合。

3.3.2 术者、技护人员是DSA质量控制的根本

操作者在造影前要透视定位, 减影部位位于图像中心, 调节好球管、增强器与患者之间的距离, 在肝动脉造影时, 肺底与肝隔面处密度反差很大, 使隔下肝血管不易显示, 为了使照射部位密度趋于一致, 减少饱和状伪影, 要在肺底部用附加软滤过板的方法, 或调节视野大小, 使肺底与肝隔面处密度趋于一致。膈肌上下密度差异大, 是进行密度补偿的关键部位。密度补偿器多为由薄到厚的铅橡胶做成, 遮挡时应与肋膈缘、心膈缘重叠1 ~ 2cm, 否则会出现“强透过”。靶器官透视定位, DSA连续采集至出现动脉期、毛细血管期、实质期、静脉期的图像, 一般须延迟采集10 ~ 12s。技护人员严格执行各项操作规程及造影程序, 配合医生于术前术中做好高压注射器的质控工作, 根据造影部位和医生的要求进行造影参数的选择, 术中认真观察医生的每一步操作, 准确理解医生的意图, 适时为医生选定参考图像, 作好“路径图”(ROADMAP)的设置。护士在做好术前准备工作后, 术中严密观察患者情况, 并训练患者屏气, 配合技师进行图像采集。

3.3.3 对比剂的选择及减影方式、帧频

由于对比剂的渗透压、粘稠度, 对比剂的毒性以及给药时的浓度、剂量、流速和注入部位均可导致患者不同程度的过敏反应甚至危及生命, 同时这些因素也影响着显影部位的清晰度。因此正确选择对比剂类型、流速及注射方式很重要。特别是病情严重、高龄、高敏患者、难以合作的患者应首选非离子型对比剂。

3.3.4 曝射参数的设定及图像后处理

除机器本身的自动曝光功能外, 手动设定时应考虑: ①影像增强器尽量靠近患者; ②合理应用视野调节及胶片距(source image distance, SID)调节以改变放大率; ③合理确定患者体型(Patient size), 有6个患者体型可供选择; ④尽可能地采取辐射防护措施^[4]。曝光前充分应用曝光测试(Exposure test)功能, 使兴趣区(region of interest, ROI)获得优化的曝光条件。

合理应用DSA的后处理功能^[5]。①利用调试窗宽窗位、边缘增强技术, 来改善图像对比度、清晰度、灰雾度, 从而提高图像质量。②利用更换蒙片、移动像素的方法, 来弥补在曝光时因患者屏气不好或肠蠕动产生的移动性伪影、噪声对图像质量的影响。③通过积分蒙片、空间滤过等技术进行处理。

综上所述, 导管室护理工作对DSA成像质量有着重要的影响, 单纯护师护理与技护联合护理, 其DSA成像质量差异有显著性, 而成像质量对病灶的检出有着重要的意义, 有效的质量控制措施是提高病灶检出的根本保证。另外, X射线的质和量、DSA机的分辨率、肝脏的体积也影响着图像质量和病灶检出效果。