弥漫性甲状腺肿伴功能亢进(甲亢)又称格雷病(Graves病, 简写GD), 自1942年Hertz应用¹³¹I首次治疗GD以来, 已有65年的历史, 其临床疗效确切、简便安全、经验不断完善, 在多种治疗方法中, 被越来越多的学者和患者接受。尤其在美国, ¹³¹I治疗已成为Graves甲亢首选根治疗法, 约69%的GD患者采用¹³¹I治疗, 特别是抗甲状腺药物(antithyroid drug, ATD)停药后复发者^[1]。我院从2000年3月至2007年4月¹³¹I治疗共计1 221例GD患者, 并对其进行了半年以上临床疗效观察、随访资料较完整的837例患者进行临床疗效分析。

1 材料与方法 1.1 一般资料

我院从2000年3月~ 2007年4月¹³¹I治疗GD患者共计1 221例, 女性878例, 男性343例。随访837例, 其中女性677例, 男性160例; 年龄:女性12 ~ 80岁, 平均年龄42.5岁, 男性15 ~ 81岁, 平均48.2岁; 病程最短1个月, 最长35a;甲状腺大小:Ⅰ度201例, 占24.0%, Ⅱ度428例, 占51.1%, Ⅲ度208例, 占24.9%;摄¹³¹I率峰值最低26.0%, 最高99.9%, 平均78.3%;心率在100 ~ 120次/min227例, 心率≥ 120次/min133例, 其中房颤54例, 诊断为甲亢性心脏病59例; 治疗前血常规检查白细胞计数 < 4.0 ×10⁹ /L174例占20.8%;伴周期性麻痹158例占18.9%;伴糖尿病63例占7.5%;伴突眼165例占19.7%;曾经服用他巴唑、丙基硫氧嘧啶以及其他中西药物治疗348例占41.6%;曾经行甲状腺手术治疗31例占3.7%;所有病例均依据临床表现、血清FT3、FT4、TSH测定、甲状腺摄取¹³¹I功能测定及甲状腺显像明确诊断。¹³¹I治疗剂量(一次性口服)最小0.111GBq(3.0 mCi), 最大0.875 GBq (25 mCi), 平均0.203 GBq(5.48 mCi)。

1.2 方法

(1) 所有患者在治疗前均进行甲状腺功能、血常规、心电图、摄碘率、甲状腺B超及肝、肾功能检查; 手术后复发者须有甲状腺显像结果; 已使用抗甲状腺药物治疗须停药1个月。

(2) Na¹³¹I治疗剂量按卫生部治疗规范推荐公式计算。剂量(Bq或mCi)=计划(Bq或uCi/g甲状腺)×甲状腺重量(g) ×100/甲状腺最高摄¹³¹I率(%); 并考虑患者年龄、性别, 病程长短、严重程度, 甲状腺的大小、质地、有无结节, 是否使用抗甲状腺药物治疗或手术治疗; 伴房颤及重度患者应用抗甲状腺药物、肝脏疾病患者应用护肝药辅助治疗等。

1.3 疗效评价

按照《核医学诊断与治疗规范》的疗效评价^[2], 包括患者临床表现和体征, 血清FT3、FF4、TSH等化验结果以及有无并发症。①一般治愈:随访半年以上, 甲状腺症状消失, 血清FT3、FT4、TSH完全恢复正常者; ②有效、好转(含复发):¹³¹I治疗后甲亢症状减轻, 体征部分消失, 血清FT3、FF4、TSH未至正常或至正常又反复的; ③无效:¹³¹I治疗后无效或反而加重, 血清FT3、FT4、TSH始终不能降至正常者; ④甲减:出现甲减症状, 血清FT3、FF4降低, TSH值升高, 甲状腺素替代治疗后甲减症状缓解者。

2 结果 2.1 甲状腺功能变化

¹³¹I治疗Graves病的平均用量为0.203 GBq(5.5 mCi), 治疗后3月和6月时的甲状腺功能变化见表 1。

2.2 1次服药的疗效分析

Graves病患者服¹³¹I治疗后3月时治愈648例, 治愈率77.4%, 甲低发生率7.5%;6月时治愈719例, 治愈率85.9%, 无效率2.5%, 甲低发生率11.6%, 总有效率97.5%;¹³¹I治疗甲亢后5年内甲低发生率15.2%。

2.3 甲状腺大小与疗效的关系

甲状腺小于30g者1次服¹³¹I治愈率为81.4%, 31 ~ 60 g者1次服¹³¹I治愈率为74.3%, 大于60 g者1次服¹³¹I治愈率为56.8%。

2.4 不良反应

治疗后2周内有部分甲亢患者出现以下反应:头昏、头痛71例(6.8%), 恶心37例(4.4%), 乏力加重67例(8.0%), 皮肤瘙痒18例(2.2%), 颈部疼痛5例(0.6%)。2 ~ 6周时一过性甲亢症状加重44例(5.3%), 无1例出现严重的不良反应。

3 讨论 3.1 ¹³¹I治疗Graves病的疗效肯定

通过60多年的临床实践, 至今全世界¹³¹I治疗Graves病例数已超过150万, 该方法对Graves病治愈率高达90%以上, 而抗甲状腺药物治疗复发率高(达30% ~ 50%)^[3]、粒细胞抑制现象明显, 手术治疗具有一定危险性和术后并发症多等缺点^[4]。¹³¹I治疗已被国内外许多学者公认为治疗Graves病的首选方法^[4、8]。目前, 多数学者主张根据每个病人的具体情况采用个体化治疗方案, 即根据患者甲状腺的大小、质地软硬, Graves病的病程长短及严重程度, Graves病并发症及合并症, 甲状腺¹³¹I的摄功能及¹³¹I在甲状腺内的转换率, 甲状腺的自身免疫状态, 甲状腺内有无结节, 性别和年龄, 社会因素等多种因素, 制订治疗剂量。多数的经验证明, 如果患者甲状腺肿大明显、病史长、长期抗甲状腺药物治疗、有效半衰期短、男性、¹³¹I第一次治疗效果不明显者, ¹³¹I量宜适当增加, 反之宜减少剂量^[5]。

来我院就诊与治疗的Graves病, 多数为湛江地区的居民, 由于长期生活在沿海, 饮水和食物中含有大量的碘, 以致于甲状腺肿大明显且质地韧(平均62.5g), 多数Graves病患者甲状腺摄取¹³¹I功能高峰前移。因而在实施治疗计划时, 本中心将计划剂量调整到3.7 ~ 4.44MBq/g甲状腺。本组资料显示, 对¹³¹I治疗后随访837例, 治愈719例, 治愈率达85.9%, 总有效率达97.5%;¹³¹I治疗Graves病的疗效满意。另外, 资料还表明, ¹³¹I对Graves病患者的疗效与甲状腺的大小关系很大, 甲状腺越大, 治愈率越低, 故对甲状腺明显肿大的患者应加大治疗剂量, 以提高一次性服药的治愈率。

3.2 ¹³¹I治疗后Graves病并发症随Graves病治愈而治愈或得到改善

在Graves病患者中伴不同并发症的很多, 真正由Graves病引起的会随Graves病治愈而得到治愈和改善或者不同程度的减轻。在54例伴房颤的病例中, 45例随Graves病治愈而房颤消除; 59例Graves病性心脏病中, 46例恢复正常, 13例症状减轻而得到改善, 所以¹³¹I是治疗Graves病性心脏病最为理想、最为有效的治疗方法^[6]。在174例白细胞减少的病例中, 146例治疗后白细胞全部恢复正常, 其余28例有所回升。在158例伴周期性麻痹中, 有137例¹³¹I治疗后治愈, 21例症状明显好转。165例伴突眼的随Graves病治疗后有105例治愈恢复, 治愈率达63.6%, 这印证了Marcocci等^[7]的看法: “Graves病的病情活动对于突眼有不利影响, 而恢复甲状腺功能对于改善突眼是明显有效的”。糖尿病63例, Graves病治愈后49例血糖恢复正常, 其余14例不同程度减轻和减服抗糖尿病的药物。这不是糖尿病本身得到了治疗, 是因为Graves病条件下甲状腺激素促进血糖增高容易使隐性糖尿病变为显性, ¹³¹I后甲状腺激素水平降低, 改善了机体糖代谢, 故使糖尿病暂时好转。

3.3 ¹³¹I治疗Graves病适应范围扩大

随着¹³¹I治疗Graves病的广泛应用, 其治疗Graves病的指征趋势在放宽, 1997年有学者认为只有妊娠和哺乳期的患者为绝对禁忌证, 除10岁以下儿童慎用外, 可较安全地应用于其他任何年龄组的患者^[8]。笔者随访837例中, 最小12岁, 最大81岁, 平均年龄43.6岁, 统计40岁以下女性321例, 其中有许多未婚女性, ¹³¹I治疗后结婚、生育, 大人小孩均健康无异, 也就是说治疗量的¹³¹I远不足以引起生育能力的改变^[9]。