照床边胸片的病人80%以上是病情危重的抢救病人。如心梗、重度肺炎、心肺衰竭、瘫痪等。有65%是60岁以上的老年人, 肺活量小, 有的意识不清, 不能配合, 给拍摄带来困难。但是床边胸片拍摄又是这种病人的重要检查方法。如何照好床边胸片, 提高影像质量, 我们从工作总结其主要技术特点, 认为要注意以下问题。
1 避免因呼吸而造成影像模糊缩短曝光时间。适当增加电压(kV), 减少电流(mAs)。也可用稀土增感屏, 使曝光时间尽量缩短。最好能釆用0.08s以下短时间曝光, 这么短时间完全可使胸片质量不受呼吸影响而产生模糊。掌握好呼吸规律。凡意识清醒者, 可先试验一次:吸足气后屏气。意识不清者必须仔细观察呼吸规律, 选择吸气末曝光。危重患者可出现潮式呼吸:开始呼吸表浅与缓慢之后加深加快, 继之又变浅变慢, 甚至可停数秒至十秒, 在此时马上曝光。呼吸困难者应了解是呼气性困难或是吸气性困难或是混合性困难。呼气性困难表现为呼气费力、慢而长, 多见于支气管哮喘、肺气肿等较小支气管阻塞, 这种病人应在吸气末用超短时间曝光。吸气性困难表现为吸气显著费力、锁骨上窝凹陷、呼吸肌明显梗阻, 可在胸廓扩张吸气终了时曝光。掌握好呼吸规律, 选择瞬间曝光、照出吸气末相对静止像, 利于诊断。
2 选择合适照像条件有的器械设备可推移到床侧, 目前市售的可移动式充电式X光机, 对电源要求不严格, 充电3min可供一次30ms的高压放电。床边摄片应尽可能采用高电压摄片技术, 由于有时床边摄片只能用前后位体位, 患者不能配合作深吸气, 因此胸片被遮盖程度大。吸气不足产生的影响较大, 胸片信息量大幅度下降。一般常用电压宜110~130kV, 电流15~25mAs; 靶片距离150~180cm; 电压降不超过5%, 充电式瞬间放电不产生电压降问题。电压、电流、时间和距离均应相对固定、但又要根据不同病情灵活变化。如电压加减:像肺气肿、气胸、消瘦患者、肋骨破坏等电压不宜过高, 比正常人略低2~4kV。如果心衰, 肺水肿、肺纤维化、肺不张、胸水, 肥胖等均应比正常人增加电压(kV)。增感屏分辨力不低于7线对/mm。X射线胶片用Ⅰ-Ⅱ中速型。反差 > 2.5, 灰雾度 < 0.2, 等底35.6cm×35.6 cm (14吋×14吋)、35.6cm×43.2cm (14吋×17吋)。操作前和操作时要做到准备:接好电源, 检查X射线机启动情况。观察胸原, 调节好摄片条件、距离, 一切准备就序, 免除增加病人反复动作。
3 位置的选择和胶片的放置后前坐位:此为最好体位。患者可坐床沿、坐稳后双手和双肘向前内施抱片, 双肩胛骨可闪开不重于肺内。观察肺内、心脏及肺血管情况较为满意。前后坐位:必须让患者坐稳坐正, 肩胛骨外施、患者坐不直, X射线管球根据病人坐的坡度向下给一定角度, 使X射线垂直胶片。此位置是看胸水、肺手术后看引流情况必须釆用的位置。仰卧位:因多数病人危重均不能坐起只能仰卧位。是床边胸像多取的位置。由两人把病人托起, 放胶片盒于后背。把病人皮肤抚平, 防止皮肤或衣服皱褶造成假像。意识清尚能合作的患者, 尽可以采取坐势后前坐位投照, 过度烦燥不安者, 则待较为安定时拍摄; 严重病例取前后位卧式投照; 危重病例摄片时由一位护士陪同, 观察病情, 以防万一。
胶片放置非常重要:片盒包枕套或浴巾, 以免凉硬造成病人不适。放置后必须仔细检查, 将左右胸壁、肺炎和两肋膈角均包在胶片内, 尤其左右一定包括在片内, 否则前功尽弃。胶片面积适当放大。患者前胸衣扣、监护电极、导管等病情允许均应除掉, 再复盖浴巾。X射线管球固定好, 千万不要滑落压了病人, X线中心对准胸锁切迹和剑突连线中点。
4 衣着问题从拍照常规要求, 衣服均应脱掉, 以防外来影干扰, 但是患者年迈体弱、怕冷、病情危重不允许脱衣服。为此我们对棉布、毛线、毛料等进行研究, 发现纯棉布不成影, 薄毛料不成影, 细毛线衣不成影, 粗毛线有影, 尼龙类有影, 厚外衣有影。
关于衣着几点说明:①成影和不成影相对而言, 与物质密度成正比, 与拍照条件高低有关系, 即使不成影的衣服在低仟伏拍照, 成团状密度增高也可产生影像, 因此穿衣服不宜过多, 而且必须拉平后拍照。②外衣均较厚、有口袋、扣子拉锁等因此应脱掉。③如果病情紧急, 不能脱衣服, 负责拍照者应在照像单上注明, 供诊断时参考。
5 床边照像防护问题对病人的防护:照射野稍大于胶片, 但不能太大, 特别是婴幼儿照胸像更不能把头部、腹部包括在照射野内, 使眼、口腔及生殖系统接受不必要照射量。对工作人员的防护:将曝光手闸接线加长5~10cm, 工作人员手持手闸远距离或隔室曝光, 但是一定要看准病人吸气末了曝光。如果使用大型移动式X射线机, 观察好病人吸气末了马上蹲下曝光以操作台为屏蔽做防护。这两种方法比穿铅围裙好, 头部和上肢都有一定防护效果。
总之, 保证质量达到足以能确诊为目的:有大规格胸片, 使成像投影于胸片内。取得病人合作, 瞬间屏气, 尽量缩短曝露时间。暗室冲洗, 悉心操作。及时出诊断报告, 或通知临床医师观察湿片。对胸片已证实有病变者, 应定期摄片随访, 随时掌握病情变化。由于床边胸像检查对象特殊, 更需要工作人员要有高度现任心, 认真负责, 又要有娴熟的投照技能, 合理掌握床边胸像的技术特点, 照出优良图像, 使病人得到及时诊治。