受检者进行口腔X射线检查时, 牙科X射线机焦点距离皮肤较近, 而且头面部敏感器官众多, 可能受到影响的腺体有甲状腺、舌下腺、下颌腺、腮腺等。1996年调查资料表明日本牙口内片摄影频率达743人次/千人口^[1], 而同期我国的调查数据显示只有9.9人次/千人口, 相信随着我国居民口腔保健意识的不断提高, 我国的牙科摄影频率应会有较大幅度的提高。虽然牙科摄影不太可能引起确定性效应, 但随机性效应的危害不能忽视。笔者研究的就是牙科摄影时最大皮肤吸收剂量和上述敏感腺体吸收剂量及其影响因素。

1 模体与仪器 1.1 模体

为美国产仿真模体头部模型, 密度与人体相近, 可以沿纵轴分解为众多切片, 每层切片厚度2.5cm, 切片上有直径5mm的小孔。

1.2 检测仪器

元件为LiF (Mg, Cu, P)热释光探测器(TLD), 测量仪器为RGD-3B热释光剂量仪, 探测系统刻度源为¹³⁷Cs。瑞典奥利科公司生产的Barracuda多功能X射线机检测仪用于检测牙片机重复性、准确性, 以上两仪器均处于有效检定周期内。

2 测量方法 2.1 牙口内片摄影

首先检测牙片机曝光时间准确性、管电压准确性、输出量重复性, 确保牙片机准确性、重复性良好。牙口内片摄影时上后磨牙条件最高, 所以测量最大皮肤吸收剂量是将剂量元件附在上后磨牙处的皮肤表面, 同时, 将剂量元件放置在模体甲状腺、下颌腺、舌下腺、腮腺解剖位置所对应切片的小孔内。每一选择位点内放置两片元件平行测量。将牙片机限束筒对准上后磨牙, 依据标准成人上后磨牙条件进行投照, 并确保剂量元件处于照射野中心位置。检测并记录管电压、曝光时间、管电流以及焦皮距、总滤过、胶片速度等。

2.2 牙全景摄影

牙全景片X射线机摄影时, 底片盒与X射线管在同一轴上旋转, 底片同时按自己运动的轨道向相反方向自转, 从而实现对不同牙列的体层摄影, X射线管由右下颌骨开始, 经枕后至左下颌骨结束^[2], 考虑到牙全景摄影时特殊的运动方式, 测量皮肤吸收剂量时, 以右侧上后磨牙为起点放置剂量元件, 每组元件之间相隔1cm, 至左侧上后磨牙为止, 并确保元件处于有效照射区域内; 出射剂量的测量是将剂量元件放置于头颅模体正面, 与放置在模体后面的剂量元件相对应, 并使两组元件处于同一水平线上; 腺体吸收剂量的测量方法同2.1。

2.3 牙科

CT本次涉及的牙科CT有两种, 一种用于颌面部CT检查, 另外一种用于小野CT检查(如对单个牙齿进行CT摄影)。最大皮肤及腺体吸收剂量测量方法同2.1。

3 结果 3.1 牙口内片摄影

牙口内片摄影最大皮肤吸收剂量范围为0.38~4.46mGy范围内, 均值为(2.10 ±1.38) mGy, 腮腺吸收剂量最高达0.85mGy, 甲状腺吸收剂量最低, 最高值仅0.06 mGy。几种牙X射线机口内片摄影受检者最大皮肤吸收剂量及腺体吸收剂量详见表 1。

3.2 牙全景片摄影

资料表明, 牙全景X射线机摄影时ESD相对于颈椎成反对称分布的双峰剂量曲线, 剂量峰位位于投照起始和终止位处, 谷位在颈椎位^[3]。本研究头模皮肤表面处剂量分布与上述报道一致, 上后磨牙处吸收剂量最高为6 103.0 μGy, 颈椎处的剂量最低为360.8μGy, 与颈椎对应的切牙处的出射剂量为6.9μGy。几种牙X射线机全景摄影受检者最大皮肤吸收剂量及腺体吸收剂量详见表 2。

3.3 牙科CT

意大利QR-DVT9000最大皮肤吸收剂量为2 022.0μGy, 腺体吸收剂量水平较高, 小野CT日本森田3DX最大皮肤吸收剂量为7 237.0μGy, 腺体吸收剂量水平较低, 牙科CT摄影受检者最大皮肤吸收剂量及腺体吸收剂量详见表 3。

4 讨论

医疗照射指导水平是大多数实践能够达到的水平, 促进少数不良实践进行内部调查, 以降低剂量水平。其确定方法是调查受检者剂量分布现状, 取剂量分布的75%点位剂量值, 修约后作为参考剂量水平^[1]。牙口内片摄影时, 几种型号牙片机最大皮肤吸收剂量均小于医疗照射指导水平5mGy/次^[4]。本次调查中, 磨牙处皮肤吸收剂量最大值与最小值相差11.7倍, 同一型号牙片机, 在不同的医疗机构其吸收剂量也相差2~3倍, 可见, 尽管受检者最大皮肤吸收剂量均低于医疗照射指导水平, 但仍可以下降。英国辐射防护局(NRPB)除给出参考剂量之外, 还定义了中止水平, 即如果超出这个水平, 应立即对实践进行评估, 同时定义可达剂量^[1], 即通过技术革新、管理进步可以达到的水平。针对我国牙科摄影良莠不齐的现状, 除推荐医疗照射指导水平之外, 也应推荐可达剂量, 使得有条件的地区和医院尽可能降低受检者剂量。在几种型号牙片机中, 梅生MSD-Ⅲ牙片机的最大皮肤吸收剂量最小, 与其使用F速牙片有关。有文献报道使用F速牙片所需的曝光量迅速减少, 在产生相同影像质量的情况下, 只需E速胶片曝光量的77%^[5], 本次调查来看, 使用F速牙片受检者吸收剂量最多可减至E速牙片的88.2%。从结果中看出, 梅生牙片机中在测量条件一致的情况下, 最大皮肤吸收剂量相差近3倍, 在对X射线机准确性检测过程中我们发现, 三台机器的输出量分别为0.27mGy/mAs、0.66 mGy/mAs、0.56 mGy/mAs, 输出量的差异最终造成皮肤吸收剂量的不同。

口内片摄影时, 腺体吸收剂量处于较低水平, 邻近上后磨牙的腺体如腮腺、下颌腺等吸收剂量高, 远离的舌下腺、甲状腺则吸收剂量低, 与投照磨牙时距离磨牙越近接受的散射剂量越高有关。当管电压升高时, 舌下腺与甲状腺剂量明显上升, 说明管电压升高, 射线穿透力增强, 射线穿透皮肤到达深部组织, 同时软射线和散射线减少, 使得皮肤吸收剂量和腮腺、下颌腺吸收剂量有所减少。尽管上后磨牙投照条件在所有牙齿中最高, 但投照其它牙齿时因位置的变动对腺体吸收剂量的影响值得进一步研究。

IBSS给出的牙全景片医疗照射指导水平为7mGy^[4], PLANMECA牙片机皮肤吸收剂量最高, 达到6 103.0μGy, 其余三种型号远低于医疗照指导水平。牙全景摄影时腺体吸收剂量较牙口内片高, 腮腺吸收剂量最高, 与全景摄影在上后磨牙处于峰值剂量有关, 下颌腺次之, 剂量最小的为甲状腺。表 2中记录的是牙全景X射线机管电压、管电流的标称值, 而实际管电压在摄影过程中是变动的, 体厚时其管电压上升, 穿透力随之上升, 但到达胶片的射线量不变, 这一变化过程对皮肤吸收剂量、腺体吸收剂量均产生影响。牙全景摄影时, 皮肤及腺体吸收剂量均较高, 因此, 应加强对受检者的防护。

意大利QR-DVT9000用于颌面部CT检查, 其球管围绕颌面部旋转180°, 该型号CT机与牙全景片X射线机摄影时标称条件基本一致, 而腺体剂量高很多, 可能与牙科CT的工作方式有关。在CT检查中, 由于射束扩散、射束半影及散射辐射, 剂量也扩散到标称的成像切片外组织, 其剂量分布曲线为长拖尾形, 也就是说相邻扫描X射线剂量也对当前位置有贡献^[6]; 日本森田3DX牙科CT, 其上后磨牙皮肤吸收剂量高达7 237.0 μGy, 剂量如此之高是因为该机器主要用于单颗牙齿CT检查, 本次测量时选择对上后磨牙进行扫描和三维重建, 在17.5s的X射线照射时间中, 仅仅局限在上后磨牙位置, 因此造成该处的皮肤吸收剂量高而邻近腺体吸收剂量低, 说明X射线照射在感兴趣区域, 对病人的防护有利。有学者指出CT检查与传统X射线检查不同, 提出应用CT剂量指数(CTDI)的概念表征单次扫描时受检者断层内的剂量学特征^[3]。

综上所述, 牙口内片摄影、全景片摄影受检者最大皮肤吸收剂量均低于医疗照射指导水平, 牙全景片、牙科CT摄影敏感腺体吸收剂量比牙口内片摄影高, 单牙CT摄影皮肤吸收剂量高, 但IBSS没有给出牙科CT摄影的医疗照射指导水平。牙科摄影受检者吸收剂量是安全的, 但随着技术的革新、管理的进步, 受检者吸收剂量仍有下降的空间。在有条件的医院或地区, 应当实施X射线检查可达剂量的研究, 而不能仅仅停留在医疗照射指导水平上, 以切实降低受检者剂量。另外, 在口腔X射线检查中为受检者佩戴防护用品是十分必要的。