MRI软组织分辨率高, 能清晰显示病变的细微结构, 对乳腺疾病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。国内外学者[1]多从形态学和动态增强特点研究乳腺癌的MRI表现, 但对乳腺内正常腺体的描述却少见报道, 笔者收集24例(48)个腺体的MRI检查, 总结分析其MRI表现, 旨在正确认识乳腺腺体信号和强化特点, 从而提高MRI对乳腺内良、恶性病变的检出、并及时发现乳腺癌的多灶性和多中心性, 为选择保乳手术提供影像学依据, 同时对部分良性病变减少不必要的外科手术。
1 材料与方法 1.1 病例选择收集我院自2004年11月至2006年7月行乳腺MRI检查患者共24例, 48个乳腺腺体。所发现的病变手术治疗6例, 核芯针活检3例, 服药治疗2例, 结合钼靶及彩超随访13例。
1.2 研究对象包括正常腺体、病变乳腺的正常部分、与病变相邻处腺体。乳腺病变不作为笔者研究对象。乳腺正常腺体经外科触诊、钼靶和/或彩超检查证实无病变, 病变乳腺的正常部分和异常部分同时结合手术探察, 共48个不同范围的乳腺腺体。
1.3 扫描方法平扫FS-TSET2WI (横断)、TSET2WI (横断)、TSE-T1WI加权(横断)、FS-TSET1(横断)、动态增强扫描:平扫后设置好动态扫描序列, 范围包括整个乳腺。高压注射器团注, Gd-DTPA (0.1mmol/kg体重), 注射速度为3mm/s, 采用FS-3D-FLASH横断T1序列进行动态增强扫描, 具体方法为造影剂注射前行第一次扫描, 扫描完成后, 中间暂停20s, 暂停开始后立即采用高压注射器团注造影剂, 20s暂停结束后, 连续进行FS-3D-FLASH序列扫描3次, 每次FS -3D-FLASH序列扫描时间为1min1s, 动态增强总时间为4min23s。增强后FS-TSET1加权(横断)双侧乳腺扫描、FS -3D-FLASH矢状面或斜矢状面的双侧乳腺T1 WI扫描。成像参数见表 1。
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表 1 乳腺MRI成像参数 |
所有图像均由三位以上副主任医师(以MRI、钼靶为研究方向)共同分析:对手术及核芯针活检患者对照病理, 对无病理结果的患者进行临床及影像学随访, 随访时间均超过12个月。
2 结果 2.1 双侧腺体分布特点对称性分布22例, 不对称分布2例:其中1例10年前曾因化脓性乳腺炎行治疗, 另1例无病史。
2.2 正常腺体及病变乳腺的正常部分特点正常乳腺腺体及病变乳腺的正常部分呈均匀散在斑片状9例(图 1), 大片状5例, 团状3例, 渔网状2例, 棉絮样改变5例(图 2)。腺体在TSET1WI上呈低信号或等信号, 其间有高信号的脂肪间隔, T2WI上与TIWI大致相反, 呈稍高灰白信号, 脂肪抑制序列(FS -TSE)上, 乳房中脂肪信号减低、而衬托出腺体呈等或稍高信号, 且不规则, 同时可见到高信号的血管影、纤维间隔影, 矢状位有时清晰见到腋下淋巴结, 中心的脂肪信号减低, 即钼靶片中常见的空心淋巴结。
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图 1 均匀散在斑片状 |
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图 2 棉絮样改变 |
本组24个乳腺病变分别为:乳腺癌3例(2例单侧乳腺癌、1例双侧乳腺癌), 隆胸术后4例, 良性病变17例(囊肿5例、纤维腺瘤3例、炎症3例, 术后改变3例、乳腺增生症3例)。17个良性病变中, 良性肿瘤8例, 表现为肿瘤周围腺体受压, 变形, 信号高于距离肿瘤较远处正常腺体, 强化较正常腺体稍明显, 但强化时间与周边腺体一致, 无早期快速强化; 非肿瘤性9例, 与病变呈渐进性改变, 无明显边界, 呈"墨汁征"; 乳腺癌3例:腺体与病变分界清晰, 由于肿瘤浸润性生长, 腺体与病变相邻处呈伸入样改变, 与早期明显强化的癌组织形成明显对比, 强化程度与时间与距离肿瘤较远处腺体基本一致; 隆胸术后4例, 假体相邻的腺体强化与正常腺体一致(图 3)。
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图 3 乳腺癌, 脂肪抑制增强矢状T1WI 可见病变明显著强化, 毛刺粗大僵硬, 呈星芒状; 由于肿瘤浸润性生长, 腺体与病变相邻处呈伸入样改变, 正常腺体与早期明显强化的癌组织形成明显对比。 |
各期均不强化2例, 缓慢轻度强化18例(图 2), 中度强化2例, 局限性片状强化2例(图 4)。
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图 4 局限性片状强化 |
乳腺癌发病率逐年上升, 且呈年轻化趋势。钼靶X射线摄影可有效地检出早期病变, 但对致密型乳腺内病变的检出率较脂肪型腺体明显减低, 而致密型腺体占受检人数的1/3, 年轻女性更为常见[1, 2]。MRI对软组织具有良好分辨率, 克服了上述钼靶检查的不足, 对浸润性乳腺癌的敏感性94%~100%, 可及时发现隐匿性病变, 并能明确癌灶的多灶性和多中心性, 客观评价肿瘤的范围, 而钼靶和超声常低估的肿瘤的浸润范围和数目[1]。乳腺动态增强MRI主要从病灶的形态学和强化方式两方面鉴别良恶性病变, 病变的形态学表现与钼靶X射线表现基本一致, 病变的范围、数目及周围浸润在强化后得以更好的显示, 使其诊断敏感度大为提高[2]。笔者旨在探讨并认识正常乳腺腺体的MRI表现, 提高对乳腺内病变检出的同时, 避免实际工作中的过诊断, 减少不必要的活检和外科手术。
3.1 腺体分布特点正常情况下, 双侧乳腺大小和内部结构一致, 但少数患者双侧乳腺发育不完全一致, 可表现为双侧结构不对称[3]。本组2例, 其中一例无任何治疗史, 仅因钼靶发现细小钙化(BI-RADSⅢ级[4]), 而行MRI检查, 一侧表现为斑片状散在腺体, 而对侧腺体量较少, 呈散在点片状; 另一例10年前曾有化脓性乳腺炎治疗史, 虽治疗方法不详, 但在治疗过程中因改变乳腺局部的异常血供, 使得腺体的总量有所减少, 同时, 萎缩的腺体在脂肪和纤维间隔中形成点片状形态, 与对侧乳腺不同。该患者钼靶及彩超均未提示病变, 随访已超过12个月。
3.2 乳腺正常腺体及病变乳腺的正常部分的形态特点根据乳腺内腺体多少, BI-RADS[4]将钼靶X射线表现描述为致密型、多量腺体型、少量腺体型和脂肪型。患者行乳腺MRI检查时, 俯卧于检查床上, 双侧乳房自然悬垂于线圈的空洞内, 不同于钼靶检查需要加压及摆位, 采集图像双侧一致, 不同年龄和生理状态下, 腺体和脂肪及间质的比例不同。本组24例中, 本组9例腺体表现为散在分布的斑片状, 占37.5%, 年轻女性可表现为大片状, 与BI-RADS所描述的致密型及多量腺体型类似, 不论哪种分型, 腺体在T1W1呈等或低均匀信号, T2WI上与TIWI大致相反, 呈稍高灰白信号, 比身体其他部位软组织信号稍高, 这与乳腺的结构组成有关, 乳腺本质上是一种复管泡状腺体, 内包含纤维结缔组织组成的间质和乳腺小叶导管系统所组成的实质[5], 同时由于富含脂肪, 高信号的脂肪组织容易掩盖病灶, 也易于产生化学位移伪影, 尤其对增强后小病灶强化程度的评估有极大的影响, 应用脂肪抑制技术可减少脂肪信号的影响。本组乳腺MRI检查中, 脂肪抑制技术用于抑制脂肪信号和检测脂肪组织。在常规T1WI、T2WI, 脂肪呈亮白的高信号, 腺体组织和病变呈相对暗黑的低信号, 脂肪与腺体组织或病变之间的反差较大, 应用PFS技术之后, 高信号的脂肪变成了较暗的低信号, 腺体组织及病变则表现为高、略高或等信号, 同时软组织的灰阶度也扩大, 更有利于显示腺体组织及病变的信号特征(特别是在T2WI上)。尤其是对病变出血、水肿、囊变、坏死等的显示往往非常清晰, 在病变的定性诊断中价值更大。有学者[5]主张将"乳腺囊性增生症"准确称为"乳腺囊性增生改变", 更符合乳腺内的客观生理状态和解剖结构, 以纠正长期以来将乳腺囊性增生认为是病变的观点, 该类型乳腺在MRI上往往表现为团状腺体或棉絮样改变, 脂肪组织少, 腺体信号高但均匀一致, 压脂后仅见腺体前后脂肪层信号受抑制后减低, 而腺体信号对比常规扫描改变不明显, 仅少量分布于腺体团状结构间的脂肪信号减低; 若伴有导管增生, 增生的乳腺导管自乳头向后方牵拉形成渔网状改变, 尤其悬韧带表现更为明显, 间质可表现为等或略低信号, 增强后与腺体强化相同。该种类型腺体无肿块, 平扫可见多个大小不一长T1、长T2的小腺泡, 可聚集呈堆, 增强扫描各期不强化。临床上患者往往有乳房涨痛, 并与月经状态有关, 触诊检查有大结节感或大片状腺体增厚, 部分患者口服中成药后, 症状可缓解。这也正是"乳腺囊性增生症"这一病名沿袭至今的原因之一, 但该类型乳房内腺体结构治疗前后无改变, 患者仅症状明显好转。乳腺MRI对以上两种类型乳房较钼靶更为可靠准确, 致密的腺体在钼靶片中可遮盖病变, MRI将腺体的真正结构较好的显示, 特别是动态增强扫描, 病变在各期会有各种异常强化, 而正常腺体往往双侧一致对称, 不同于良恶性肿瘤的强化特点和方式。
3.3 病变相邻腺体的MRI表现本组指与病变相邻处腺体, 其中良性肿瘤8例, 由于其膨胀性生长特点, 周围腺体受推压, 相互重叠, 平扫信号较离病变较远处腺体稍高, 增强扫描强化程度均较外围腺体稍明显, 无早期强化, 仅表现为程度明显, 并与病变分界清晰; 非肿瘤性病变中, 炎症3例, 病变与正常腺体分界不清, 呈渐进性改变, 靠近病变越近的腺体, 强化越明显且早, 与炎症的充血水肿有关, 表现为"墨汁征"; 术后瘢痕3例, 由于纤维化的瘢痕组织纠集, 周围腺体受牵拉变形, 瘢痕及腺体均呈缓慢轻度强化, 可与乳腺癌的毛刺征及早期快速强化特点鉴别。乳腺癌3例, 正常与病变分界清晰, 由于肿瘤浸润性生长, 腺体与病变相邻处呈伸入样改变, 与早期明显强化的癌组织形成明显对比, 强化程度与时间与距离肿瘤较远处腺体基本一致。在准确认识乳腺癌MRI表现的同时, 应注意分析观察病变是否有多灶性和多中心性的存在, 使患者慎重选择保乳手术。
3.4 动态增强乳腺是体表器官, 腺体内没有大的动静脉血管穿行, 但有特定的动脉血供和静脉回流, 有一定的外科意义[6]。本组动态增强总扫描时间4min23s, 2例增强各期腺体均无明显强化, 其中纤维化的间质逐渐缓慢强化将腺体形成纤细分隔, 18例呈逐渐缓慢强化, 但强化程度较病变明显低, 呈对称、散在性缓慢强化。乳腺内弥漫点状强化98%为良性, 片状强化良、恶性均可, 但主要以非肿瘤性(正常腺体或腺病)为主, 形态学准确性在70%~85%[7]。本组资料中, 1例增强扫描左侧较右侧强化早且明显, 双侧乳腺增强前后呈均匀对称的小片状腺体, 该患者双侧乳房外形大小基本一致, 经追问病史, 哺乳时双侧程度不同, 婴儿以吮吸左侧为主, 可能与右侧未将腺泡内的乳汁充分吮吸, 乳汁淤积有关。1例呈局限性小片状强化, 强化时间长, 该受检者触诊仅触及局限性增厚的腺体, 在对侧亦可触及同样增厚腺体, 彩超检查未见异常, MRI考虑为无临床意义的强化, 随访32个月中复查两次MRI, 双侧乳腺呈对称一致强化特点, 原局限性片状强化消失, 动态增强未见异常片状强化, 符合文献报道乳腺内局限性小片状强化无临床意义[8]。
乳腺内腺体的MRI表现和分布具有一定的特点, 准确认识和分析是检出病变的前提。
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