随着现代计算机技术和医学影像技术的发展, 肿瘤的放射治疗进入了三维适形放疗(three-dimensional conformal radiation, 3-DCRT)的新时代, 放射肿瘤专家长期追求的适形剂量分布终于得以实现。3-DCRT使靶区受到确切的适形的高剂量照射的同时, 使周围正常组织受到剂量大大减少, 从而为靶区的增量创造了条件。局部晚期非小细胞肺癌占非小细胞肺癌病例的70%~80%, 常规放射治疗5a生存率仅为5%~ 10%, 结果令人不满意, 其中肿瘤局部失控是失败的主要原因之一。以往在应用二维计划系统和常规放疗技术时, 由于受限于高剂量照射对肿瘤邻近的关键器官如正常肺组织、食管、心脏和脊髓的损伤, 肺癌的肿瘤照射剂量一般为60Gy~65Gy, 而Fletcher很早就提出要杀灭局部晚期NSCLC, 可能需要接近100Gy的剂量, 这对于常规放疗技术来说是不可能实现的。而三维适形放疗, 它通过非共面高能射线束入射形状的调整, 使放疗高剂量区的分布形状从三维方向上与病变靶区形状一致, 正常组织的受量显著减少, 从而提高治疗比, 降低正常组织并发症的发生, 使非小细胞型肺癌的局控率的提高成为可能。

1 材料与方法 1.1 病例资料

病例来源于2002年12月~2004年12月陕西中医学院光子刀中心收治NSCIC病人60例。入组条件:无远端转移, 卡氏评分>70分, 其中男性32例, 女性28例; 中位年龄62(47~72)岁。全部患者均经病理活检证实, 病理分型:其中鳞癌37例、腺癌18例、腺鳞癌1例、小细胞未分癌4例; 中央型肺癌39例, 周围型肺癌21例。按1997年WHO制定的临床TNM分期标准分期^[1], Ⅱ B期8例、Ⅲ A期41例, Ⅲ B期11例。

1.2 三维适形放射治疗方法

全部患者于第3个周期化疗结束后3~4周开始行三维适形放射治疗。首先在CT模拟机上取仰卧位, 双手交叉上举置于前额部, 采用负压真空体模固定, 在患者体表与体模、体模与治疗床处标记相对位置。然后患者取治疗时体位仰卧于治疗床并被立体定位体架固定后, 进行CT模拟定位, 完成后使用中国科学院大恒公司star2000三维治疗计划系统, 勾画患者体表轮廓、重要组织器官及靶区重建。其中大体肿瘤体积在CIV的基础上向上下外扩1.5~2.5cm、向左右外扩1.0~1.5cm, 进行适形放射治疗计划设计:确定处方剂量及重要组织器官剂量; 共面或(和)非共面照射, 病灶直径大于6cm采用5~7个适形野, 病灶直径 < 6cm采用4个适形野。重要组织器官如脊髓、食管等受照射剂量均控制在可接受的范围之内。治疗计划完成后, 使用手动多叶光栅, 在直线加速器上进行模拟验证, 确保各治疗参数无误后执行治疗计划。处方剂量原则是将肺组织密度校正后, 使靶区中心剂量归一到100%, 以80%~100%等剂量线包络靶区。应用DVH评估靶区和邻近器官的剂量体积比, 对整个计划优化调整。本组平均GTV94.5cm³, 平均PTV 189cm³, 平均以90.8% IDL包络靶区。分割方式:7.6Gy (5~10Gy)/周期, 5~8次, 隔日一次。本组中有39例配合纵隔肺门区常规照射; 有17例对脑、肝、骨等转移灶予以SRT。5例锁骨上淋巴结转移的患者用12MeV的电子线常规分割放射治疗, 剂量为70Gy, 7~9周完成。

1.3 随访

全部患者均顺利完成治疗计划, 治疗结束前后采用CT或MR观察肿瘤局部控制情况。治疗结束后每3个月随访1次。近期疗效在放射治疗结束后3个月按实体瘤的近期疗效标准客观评分^[2], 正常组织急性反应按RTOG标淮评价^[3]。自治疗开始之日起计算生存期, 随访率为100%, 随访时间10~14个月(中位随访时间12个月)。

1.4 统计方法

应用SPSSl1.0软件包统计。

2 结果 2.1 近期疗效

60例患者在放射治疗3个月后评价近期疗效, 18例完全缓解(CR), 33例部分缓解(PR), 5例稳定(NC), 4例进展(PD), 肿瘤总有效(CR+PR)率85%(51/60)。87%的患者经治疗后咳嗽、咳痰减少, 咯血、胸痛减少或消失。79%病例其纵隔淋巴结缩小比原发灶明显。3例患者在放射治疗后10个月复查, 出现照射野边缘复发, 经再次三维适形放射治疗后控制了病情的发展。

2.2 副反应

全部患者均顺利完成治疗。3例患者在放射治疗后3个月出现放射性肺炎。27例出现1~2级食管反应, 2例出现3级食管反应, 经对症处理于放射治疗结束后2~3周缓解。18例出现2~3级血小板减少, 但没有因血小板减少导致出血死亡者。

3 讨论

随着人类生活环境的污染加重, 肺癌的发病率、死亡率近年来不断增长, 成为对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。常规放射治疗效果并不理想, 局部病灶未控或复发是肺癌治疗失败和生存率低的重要原因之一, 因此三维适形放射治疗在局部晚期肺癌的放射治疗中占有重要的地位。3DCRT的剂量分布与肿瘤靶区形状一致, 通过共面、非共面多野照射, 使肿瘤靶区受到最大剂量的照射, 而周围正常组织、器官少受或不受照射。它为提高靶区剂量、减少正常组织受量提供了物理学基础, 它的使用为使肿瘤的体外放疗进入精确放疗时代。目前根据放射生物学研究进展, 临床为提高局部控制率, 设计了各种不同的分割治疗方案, 本组研究采用常规照射分割方式, 取得了一定的疗效, 其他的分割照射方式是否会出现更好的疗效, 减少早及晚反应的发生, 仍然需要进一步探讨。非小细胞肺癌采用何种时间-剂量-分次模式, 能够取得较好的临床效果, 文献报道有不同的方式^[4], 其中采取大分割放射治疗, 取得了较好的疗效, 且并发症并没有增加^[5]。目前临床普遍关注超分割照射及加速超分割照射等方案, 需要进一步临床证实。近年来国内外开始对于晚期肺癌进行了以放射治疗为主、化疗为辅的综合治疗方案的研究, 目前研究的方案中有健择加顺铂等。Van Kooten等^[6]所进行的前瞻性随机对照研究中, 29例晚期肺癌患者被给予2个周期的诱导化疗, 然后手术或放射治疗, 其1、2a生存率分别为61%和29%, 中位生存期达17个月。Migliorion等^[7]对70例晚期肺癌患者于手术或放射治疗前行3个周期健择和顺铂化疗, 中位生存期为14.5个月, 1a生存率为67%;而主要的毒副反应为骨髓抑制, 其发生率为26%, 但无一例患者因出血而死亡。说明健择加顺铂在消灭全身微转移病灶的同时还起到非常重要的放射增敏作用。这些都为非小细胞局部晚期肺癌的治疗提供了思路。

随着放射生物学及影像技术的不断提高和改进, 放射治疗引进了新的技术, 如调强放射治疗、呼吸门控等技术的发展可以将功能图像与解剖图像相结合, 为提高肺部恶性肿瘤的疗效开辟了新的途径, 使放射治疗发生一次新的革命。