高龄(70岁以上)及高危(年老体弱, 心、脑、肺功能差, 并存病多等)胆总管及胆管结石患者行内镜下逆行胰胆管造影及十二指肠乳头括约肌切开取石术(ERCP+EST+SE), 其并存病多、并发症多、手术风险大、且术前术后护理问题复杂、死亡率高。我院于2006年9月17日为一高龄及高危胆总管及胆管结石的患者行ERCP+EST+ES手术, 术后未发生并发症, 治疗效果满意。现将护理措施介绍如下:

1 资料与方法 1.1 临床资料

患者, 男, 71岁, 因右上腹部及右胸背部疼痛、持续高热一周, 进食困难伴咳嗽一天入院。T38.8℃, P110次/分, R28次/分, BP190/110mmHg。皮肤、巩膜黄染, 咽反射减弱, 吐词不清, 反应迟钝, 嗜睡, 大小便失禁。既往有高血压病史20余年, 脑梗塞伴右侧肢体偏瘫、运动性失语8年余。15年前因患胆囊结石行胆囊切除术。近2年反复发作右上腹部及右胸背部疼痛, 入院后查B超提示:肝脓肿, 6.8cm×7cm× 7cm, 磁共振加胰胆管成像术(MRCP)示:胆总管下段结石并胆管扩张, 肝内外胆管明显扩张。住院诊断为:胆系感染, 肝脓肿; 高血压病3级, 极高危组; 急性支气管炎; 帕金森综合征, 胆管结石。经抗感染、对症等治疗36d后, 肝脓肿缩小为2.2cm ×1.9cm×1.2cm, 生命体征正常, 神志清楚, 能配合治疗, 即行ERCP+EST+ES手术。

1.2 方法

常规插入十二指肠镜行胆管造影, 透视下见胆总管及左肝管扩张, 胆总管内有一0.6cm×1.3cm结石影, 行十二指肠乳头括约肌切开。术中切口中等量出血, 给予内镜下药物止血及钛夹止血后, 行机械碎石术并用网篮逐个取出结石, 术毕再次造影见胆管通畅。术毕置入鼻胆管引流。

1.3 结果

术后禁食、饮72h, 鼻胆管引流67h, 血尿淀粉酶正常后开始进食。术后7d痊愈出院, 未发生并发症, 追踪观察3个月无结石复发。

2 护理 2.1 术前准备 2.1.1 术前评估及指导

协同医生对患者病情做出客观分析, 评估患者心肺功能, 针对患者术中可能发生的意外拟订护理计划。术前指导病人左侧及俯卧位, 学会张口呼吸。检查前协助患者更换舒适的衣服, 去除金属饰品、皮带等, 以免影响术中摄片。

2.1.2 心理护理

向患者介绍手术方法及讲解手术过程, 并对患者及家属详细介绍ERCP、EST术、SE术机械碎石术的目的、术中配合的要点和术后注意事项等; 介绍成功病例, 营造一个轻松温馨的检查氛围, 运用一些通俗易懂的温馨提示让患者积极配合, 解除患者恐惧感和心理压力。十二指肠乳头平滑肌的松弛度直接影响ERCP的成功率, 而患者的精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度^[1]。并签订手术同意书。

2.1.3 器械准备

备好经消毒的电子十二指肠镜和经灭菌处理的导管、导丝等配件和无菌包。保证所备器械、配件功能完好。

2.1.4 药械准备

建立静脉通道, 准备好急救药品、物品等。连接好心电监护各电极, 全程监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度。经鼻导管以2L/min流量给氧, 防止在ERCP操作中的低氧血症。术前10min给患者口服胃镜胶行咽部麻醉后, 嘱患者咬住牙垫并用胶布固定。并遵医嘱予肌肉注射安定10mg, 山莨菪碱10mg。

2.2 术中配合 2.2.1 术中配合要点

于高龄高危患者行ERCP风险大, 故内镜护士应主动配合医生操作, 尽量缩短检查时间, 减轻患者的痛苦。及时吸净患者口腔分泌物, 避免引起窒息、吸入性肺炎等。注射造影剂前排净导管及注射器中气泡, 以防气泡形成结石假象。推注造影剂时应匀速, 以0.2~0.6ml/s为宜; 推注压力不宜过大, 以免胰管分枝过度充盈及造影剂进入胰实质引起腺泡显影而增加术后胰腺炎的患病率。另外造影剂压力过高, 胆管内原有细菌在高压下可能进入淋巴管或肝静脉而引起菌血症^[2]。深部胆管插管时, 在注射造影剂前先经导管抽吸一些胆汁, 降低肝内胆管的压力, 减少败血症的发生。插管过程需导丝超选时, 亲水导丝充分浸湿, 在内镜监视下反复轻插, 避免用力过猛将导管顶出乳头或导丝尖端损伤胰胆管壁或造成假性通道, 而引发胰胆管急性炎症甚至穿孔。操作中紧密配合医生, 减少导丝在十二指肠内成袢或移位。器械的收放不可粗暴, 导丝不可插入过深, 反复轻柔试进, 网篮忌骤放骤收。保持视野清晰, 备生理盐水冲洗视野, 以明确胆胰管准确部位, 避免器械进出胆管时损伤胰管。操作中因反复插管且结石较多, 操作时间较长, 故术后放置鼻胆管。

2.2.2 术中病情观察及护理要点

低氧血症和心脏意外是高龄高危患者行消化道内镜检查时最严重的并发症。故该患者术中持续生命体征监护及吸氧, 吸氧能有效地减少高危因素所造成的低氧血症^[3。护士在配合医生操作的同时经常询问患者有无不适, 根据患者面色、表情或手势, 及时提供帮助。并通过监视系统密切观察患者的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等变化, 尤其在行胆管造影时, 注意患者的心律、心率及血压的变化。通过心电监护及血氧饱和度测定观察有无房早、室早、房颤等心律失常和心肌缺血改变。注意患者呼吸频率及呼吸方式的改变, 并将监测情况随时报告操作者, 及时处理异常情况。

2.3 术后护理 2.3.1 常规护理

术后患者卧床休息24h, 术后3h、24h监测血、尿淀粉酶。观察体温、腹部症状、体征, 有无黑便、呕血等。禁食1-3d, 24h后可先饮温开水50ml, 若无不良反应, 于8h后再饮温开水100ml, 血尿淀粉酶降至正常, 鼻胆管拔除后可进无脂流汁, 如米汤、藕粉、果汁等; 同时观察进食后腹部表现。当患者无恶心、呕吐、腹痛腹胀时, 逐渐过度到进豆浆、脱脂奶等含生物价值高的饮食, 并嘱患者少量多餐, 忌暴饮暴食, 避免进刺激性辛辣食物, 禁烟、酒, 避免粗纤维食物摄入, 防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血。一周后根据情况逐步进低脂软食。本例患者曾发生血淀粉酶和体温升高(38.3℃), 且解黑便一次, 故术后72h后才进食。

2.3.2 鼻引流管的护理

向患者及家属讲解鼻胆管(ENBD)引流的重要性, 指导其掌握相应的护理技巧, 防止扭曲、受压、折叠、成角、堵塞。鼻胆管采用体外双固定, 即鼻翼处固定加耳廓处固定, 嘱患者勿牵拉引流管, 防止脱出, 如怀疑有少许脱出, 不宜强行往里输送导管, 应固定好导管。保持ENBD引流通畅, 每日准确记录引流量、色泽、性状。一般情况下, 第1~2d胆汁引流量>300ml/d, 呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物, 3~ 4d后可能转为棕黄色或浅黄色, 引流量200~600ml/d。倒引流液时按操作程序, 防止液体逆流胆管, 造成继发感染。该患者术后10h时出现引流不畅, 及时给予0.9%生理盐水30ml冲洗后引流通畅。

2.3.3 并发症的预防及护理

ERCP一般认为是一种安全可靠的检查方法, 但若操作不当或病人的病情特殊时, 也可发生急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血、穿孔、药物过敏及心血管意外等并发症。

2.3.3.1 出血

患者原有高血压、动脉硬化, 术中切开十二指肠乳头时, 曾发生中等量的出血, 经局部喷洒去甲肾上腺素和钛夹后出血停止。故术后6h内每30min测BP、P、R一次, 严密观察生命体征及大便颜色, 注意有无呕血、便血, 并继续应用止血药物治疗。

2.3.3.2 穿孔

表现为腹痛、腹膜刺激征, 严重者可出现皮下气肿等。操作过程中注意观察有无造影剂外漏和腹膜后积气。术后注意有无持续性腰背酸痛或上腹痛逐渐加重, 有无发热及白细胞升高等。该患者语言表达能力差, 加之年龄大、反应迟钝, 故注意观察患者的面部表情、腹肌紧张度、有无皮肤捻发感等。

2.3.3.3 急性胰腺炎

老年患者ERCP术后急性胰腺炎发生率为8.4%^[4]。术中注意控制造影剂注入的量和造影的次数, 特别注意避免胰管开口周围的过度电灼和使用过强的电流。术后留置鼻胆管, 有效引流胆汁, 防止胰管开口处水肿, 减少胰管反流, 并配以适当的药物预防急性胰腺炎的发生。卧床休息、禁食, 3h、24h监测血、尿淀粉酶。本例患者术后8h出现血、尿淀粉酶轻度升高, 给予静脉滴注抗生素, 鼻胆管有效引流胆汁等。24h后血、尿淀粉酶恢复正常。

2.3.3.4 胆管炎

因为乳头切开不够大, 切口过于充血水肿, 残余结石嵌顿、胆汁引流受阻^[5]; 此外, 器械消毒不严、创面细菌感染以及注射造影剂过多, 造成胆管压力增高, 胆管阻塞, 胆汁内细菌逆流进入血液引起胆管炎及全身感染, 严重者可引起感染性休克。表现为术后12h内上腹痛、高热、黄疸等。术后严密观察生命体征、腹痛、黄疸程度, 定时复查血、尿淀粉酶。本例患者由于有效的ENBD引流, 术后预防性使用抗生素, 故未发生胆管炎。

2.3.4 出院指导

嘱患者出院后以清淡饮食为宜, 避免高脂肪、高蛋白饮食, 忌烟酒; 注意劳逸结合, 注意饮食规律, 多饮水, 保持大便通畅, 减少肠胀气, 防止胆系感染; 指导病人按医嘱继续服药, 治疗原发基础病, 如出现腹痛、恶心、呕吐等不适时及时来院复诊。

3 讨论

ERCP经过40多年的不断发展和完善, 已成为诊治肝胆胰疾病的不可缺少的重要手段。随着内镜器械的发展和操作技术的不断提高, 其诊断、治疗疾病的范围逐渐扩大, 插管成功率明显提高, 但高龄高危患者主要脏器功能趋向衰老状态, 免疫力低下, 感觉迟钝, 应激能力差, 心肺功能代偿较差^[6], 手术耐受力极差, 且并存病多, 使病情更加复杂。因而, 行治疗性ERCP手术难度大, 危险性高, 术中、术后易发生严重并发症, 从而影响ERCP的疗效和预后。因此, 术前充分了解患者心、脑、肝和肾等器官的功能状况, 对合并心、脑血管疾患者, 应预防感染、纠正低氧血症、高血压和保护好心肺肝肾等重要器官的功能, 积极防治并发症, 并向患者作好详细的解释工作, 以取得患者的配合。周密的术中监护、熟练的手术技术并与医生密切配合、术后严格的饮食管理、密切观察生命体征变化及积极预防并发症, 是高龄高危患者手术成功的关键。