某辐照厂钴-60辐照装置发生一起两名工作人员受到不同程度超剂量照射的辐射事故, 虽经各方全力抢救治疗, 终因受照剂量过大, 伤害严重, 先后死亡, 造成巨大的经济损失和社会影响。
1 事故概况 1.1 装置简况该辐照厂为民营企业, 始建于上世纪90年代。北京某研究中心协助设计, 业主自行建造的静态堆码式辐照装置。用于辐射加工大蒜、圆葱、中药和医疗器具等。主屏蔽材料为石材及土砖等, 规模较小, 设备设施十分简陋, 后又自行改造加装了货物自动输送系统。
1.2 装源情况辐照源为钴-60, 设计额定装源活度11.1PBq(30万Ci), 初装源活度约2.664PBq(7.2万Ci); 1999年5月加装俄罗斯产钴-60放射源约1.626PBq(4.395万Ci)。发生辐照事故时该辐照装置总活度约1.406PBq(3.8万Ci)。
1.3 事故受照剂量根据事故的多次模拟和估算, 受到超剂量照射的工作人员受照时间2min左右, 受照剂量约在8~12Gy。
1.4 事故等级根据国家有关法律法规的规定, 该事故为重大辐射事故。
2 事故经过该辐照厂两名工作人员在辐射装置未降源、也未携带辐射监测报警仪和佩戴个人剂量计的情况下, 通过脚踏板降源控制、门控开关、光电开关, 由迷道(货物输送通道)进入辐照室, 查看装有脱水蔬菜的吊具是否到位。两人在辐照室距放射源约0.8 ~ 1.5m距离内, 搬运和装卸货物。当两人有些不舒服和异样感觉时, 便跑出了源室并随即进到控制室把源降到安全位置。之后不久出现呕吐症状, 随后展开医疗救治。
3 事故应急处理情况 3.1 报告过程根据国家的有关规定, 事故主管部门接到有关部门的事故报告后, 立即部署对事故进行现场调查和应急处理, 并将事故初步了解和调查情况报送国家有关部门。
3.2 现场处理事故发生后, 该厂采取措施, 将放射源降至安全位; 根据有关主管部门的要求, 当地有关部门立即赶往事故现场, 展开事故现场调查。一是在确认放射源已安全归位的前提下, 对该厂辐照室进行了查封, 责令其停止辐照室的使用; 二是制作了调查询问笔录; 三是收集、了解、模拟事故原因、事故经过、受照时间和剂量等。
3.3 污染情况及处理事故发生后, 有关部门对辐射室外传送轨道附近、控制室内、仓库、辐照室及周围环境进行了γ剂量水平监测, 监测结果在(6~15)×10-8Gy/h之间, 处于该地区环境天然本底水平, 事故未造成周围环境的辐射污染。
3.4 模拟实验与分析调查组与当地有关部门一道, 根据受照人员及其工作人员的回忆, 在事故现场对事故从不同的侧面进行模拟, 以求对事故的发生、受时间和受照剂量有一个全面而清晰的了解。
3.5 人员救治情况事故发生后, 该厂立即驱车将两名受照人员送往县医院救治。鉴于县医院医疗条件有限, 不久将二人送往省某医院诊治, 后将二人转送北京某医院进行治疗。
4 事故原因分析 4.1 直接原因(1) 辐照室设计施工不规范。该辐照装置没有按照《γ辐照装置设计建造和使用规范》(GB17568-1998)及《钴-60辐照装置的辐射防护与安全标准》(GB10252-1996)等国家有关标准的要求设计和施工, 达不到安全防范要求;
(2) 安全措施不完善。该辐照厂生产设备简陋、落后, 安全监控设施不完善, 存在有先天性的安全隐患;
(3) 安全联锁装置长期失修。辐照室的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道光电联锁等六个联锁报警装置、工作位指示灯均处于失效状态;
(4) 工作人员违规操作。工作人员进入辐照室未随身携带γ剂量监测和报警仪器, 也没有个人剂量报警仪。
4.2 管理方面的原因(1) 工作制度不严格, 管理工作不到位, 控制室管理混乱, 非工作人员等皆可自由进入;
(2) 安全防护工作不到位, 控制室门窗为普通门窗, 门锁破损; 控制室、迷道入口处等重点部位没有专人管理, 该上锁的地方没有上锁, 人员可以随意进出;
(3) 未对工作人员进行有关辐射安全和防护等基础知识的培训, 操作人员缺乏必要的安全防护知识, 安全意识淡薄, 违规违章操作。
5 事故后果与责任 5.1 人员伤害两名工作人员先后照受剂量约8~12Gy, 临床分别诊断为轻度肠型放射病和重度骨型放射病。因伤害较重, 救治无效, 先后死亡。
5.2 环境污染根据现场的监测结果, 厂区周围的γ剂量率(6~15)×10-8Gy/h, 为该地区放射性本底水平, 未造成辐射污染。
5.3 社会影响事故发生后, 该厂立即将放射源降到安全位置, 并将受照人员送往医院就治, 并向有关部门作了报告; 接到报告后, 主管部门立即赶往现场, 对现场进行调查、处理, 由于处理及时、措施得当, 有效地减小了对社会带来的影响。
5.4 事故责任(1) 该辐照厂法人代表, 对此次事故负有领导责任和管理责任;
(2) 该厂负责人, 作为生产组织者和辐照装置安全使用的直接管理者, 在多道安全联锁损坏失灵时, 未做出停止使用辐照装置的决定, 未建立健全符合国家要求的辐照装置安全管理责任制和相关管理制度, 并允许不具备上岗证的人员使用辐照装置, 对此次事故负有直接领导责任和管理责任;
(3) 两名工作人员, 在辐照厂工作多年, 对辐照装置的使用和安全危害有一定的了解, 在不具备操作资格的情况下, 违规操作; 未佩戴个人剂量计和个人剂量报警仪器, 违规进入辐照室, 对此次事故负有直接责任。
6 经验教训和改进工作的措施这次事故的教训是惨痛的, 代价是昂贵的, 给我们的启示是刻骨铭心的, 值得认真总结。从某种程度上讲, 这种事故不是不可抗拒的, 只要思想重视, 设计规范, 措施落实, 管理到位, 是完全能够防范、杜绝和消除的。
6.1 规范设计市场, 实行辐照装置设计资质审查审批制度目前, 我国对辐照装置的设计还没有实行资质管理, 辐照装置的设计市场比较混乱。从已投入运行的辐照装置来看, 有自行设计、有聘请人员设计、有委托相关专业部门设计、也有委托非相关专业设计的, 设计上的先天不足留下了安全事故隐患。应规范设计和施工市场, 实行资质审查审批制度。
6.2 强制达标使用, 提高现有辐射装置的安全运行水平国家已经颁布了《γ辐照装置设计建造和使用规范》(GB17568-1998)、《水池贮源型γ辐照装置设计安全准则》(GB17279-1998)和《钴-60辐照装置的辐射防护与安全标准》(GB10252-1996)三个标准, 应该坚决落实, 不达标者不得使用放射源。对已投入运行且不符合有关要求的辐照装置, 要求企业委托有经验的设计单位进行改造设计, 更新安全设施, 提高安全防护标准, 限期治理达标, 消除安全隐患。
6.3 加强监督检查, 牢固树立辐射安全意识尽管这次事故发生在辐照装置上, 但应牢固树立辐射环境“预防为主, 万无一失, 辐射安全, 重于泰山”的意识, 决不能放松对其他行业放射源的安全监管, 尤其是一、二、三类放射源监管工作; 决不能只重视屏蔽, 不重视安全防范等措施的落实和监管。
6.4 从源头抓起, 彻底消除安全隐患针对当前辐射照装置存在的普遍问题, 加大执法力度, 强化日常监管, 制定相关的安全检查管理制度, 使所有的辐照装置始终处于当地环保部门的有效监督之下, 对无环保手续或环保手续不完善的辐照企业, 责令其在规定的时限内补办和完善环保手续。
6.5 提高思想认识, 加强对人员的培训在建立培训制度的基础上, 定期举办法律法规及辐射防护培训班, 加强对各级环保部门管理人员和企业工作人员的辐射知识的培训, 提高从业人员的辐射安全意识和辐射防护基本技能。