大咯血的死亡率高达78%^[1-11]。死亡的原因即活动性出血堵塞气管支气管, 导致病人窒息而死。早期的诊治提示外科手术切除病变肺叶, 有较好的效果, 近期显示支气管动脉栓塞术(BAE)是大咯血的首选治疗手段, BAE成功率高达90%^[11]。在西方国家肺癌和支气管扩张是大咯血的主要原因。在中国, 则主要是肺结核和结核性支气管扩张。本研究的目的是评价大咯血的原因, 不同方法的治疗效果, 以便确定有效的治疗手段。

1 材料与方法

收集2002~2006年23例大咯血(每天大于300ml)的病人资料。男性6例, 女性7例, 年龄17~85岁(平均56岁), 病例资料分析包括:咯血的数量和次数, 烟龄、肺部疾病, 咯血病史和病因, 胸片表现, 血红蛋白水平, 呼吸困难的程度, 支镜结果。CT和支气管动脉造影表现, 不同方法的疗效, 随访时间和咯血复发均有统计。

2 结果

咯血的病因, 83%的病人为活动性肺结核和结核管支气管扩张。全部病例有序列胸片, 9例有纤支镜结果, 19例有支气管动脉造影图像, 12例有胸部CT。19例支气管动脉造影(BAE), 均可确定出血部位, 9例纤支镜只能确定8例的出血部位。

按治疗方法分为三组:内科治疗7例, BAE15例, 外科手术1例。共有6例病人未行BAE是由于:2例见脊髓动脉与支气管动脉共干, BAE造影未成功有1例, 1例拒绝BAE, 1例BAE资料丢失, 1例BAE未发现出血点和增粗的血管。有2例患者不适合BAE(1例咯血自动停止, 1例咯血时合并有明显的脑缺氧症状)。接受BAE治疗的15例即刻止血达到87%。这个效果明显优于内科止血(CZ检验, P < 0.05), 没有发生BAE最严重的并发症---横断性脊髓炎。10例接受输血, 全部病例均用了抗生素, 或抗结核药和止咳剂。5例施行了气管插管, 其中3例已死亡。

8例患者需要在内科ICU病房里监护。8例患者咯血复发, 复发组的死亡率为25%, 其中4例复发者达2次以上。

随访时间3d至75个月(平均16.2月)。在本组23例中, 3例(13%)直接死于咯血, 1例死于心肺衰竭。3例死亡患者的病因, 2例肺TB, 1例支气管扩张。3例全部接受了气管插管。

3 讨论

本研究回顾性分析我院致命性大咯血的治疗效果。致命性大咯血的死亡率高, 通常需要急诊处理。分析咯血原因、治疗过程和追踪结果, 有助于制定更有效的治疗方案。

国内外文献^[1-11]提出每天咯血150~600ml即为大咯血, 病人死亡的原因是突发大量的血液堵塞支气管腔, 导致呼吸窘迫和急性缺氧。因此, 对大咯血病例保持气管通畅很重要。本组23例中有5例施行气管插管, 其中3例死亡。

本组大咯血的原因大多数是肺结核和结核后肺病(83%)。早期文献报道肺结核占咯血原因的73%。本组结果提示近年肺结核有上升趋势。

确定出血部位对选择最佳治疗, 减少死亡率很重要。支气管镜和血管造影均可确定出血部位。但是, 对大咯血病例, 盲目作支气管镜检查很危险。一是不稳定病人导致急性缺氧; 二是气管内局部麻醉导致气管内积血排泄不畅。血管造影的优点在于不在支气管内操作, 并且可以同时进行栓塞止血。CT能够发现肺、支气管内病灶, 但不能确定出血点。

本组65%的病例选择BAE, 止血成功率达到87%, 明显高于内科止血。与文献报道^[6-11]BAE止血成功率73%~90%基本一致。BAE(2个月)的复发率为20%, 文献^[8-11]报道27%。BAE的成功率与放射医师的熟练程度密切相关。本组病例较小, 因此, 需要有大样本随机控制性研究来比较内科止血, 手术和BAE确定最佳治疗手段。本组研究结果提示, 对急性致命性大咯血应首先BAE。本组死亡(13%)与文献报道(15%)接近, 但在气管插管病例死亡率高达60%, 大咯血的主要原因在发展中国家仍然是肺结核和结核后支气管扩张^[11]。

大咯血的主要原因是肺结核和结核性支气管扩张, 本组大咯血的死亡率为13%。大咯血的最佳治疗方法是BAE。BAE可以同时明确出血部位与栓塞出血灶。