恶性肿瘤的适形放疗主要是用加速器配置适当的治疗计划系统进行的, 用钴疗机做三维适形放疗的技术已有介绍。但用钴疗机分次高剂量适形放射治疗肺癌的报道尚未见到。从2002年开始我院在全国较早开展了使用钴疗机分次高剂量适形放射治疗肿瘤的工作, 至2005年6月我们共收治了各种肿瘤患者204例, 其中有59例中晚期肺癌使用该方法治疗, 并取得一些经验, 现将初步结果报告如下。

1 材料与方法 1.1 临床资料

2002年8月至2005年6月59例中晚期肺癌患者接受了钴疗机适形放疗。首次放疗51例, 术后或放疗后复发8例, 男性52例, 女性7例; 年龄31岁~85岁, 中位年龄70岁; 卡氏评分均≥70分。按1997年UICC临床分期; 临床Ⅱ期11例, Ⅲ期42例; Ⅳ期6例.病理类型:鳞癌32例, 腺癌6例, 未分化癌8例, 鳞腺癌3例, 影像诊断10例。周围型15例, 中央型44例。瘤体最大径≤5cm:10例, >5cm < 8cm:34例, ≥8cm:15例。最小2.4cm, 最大12.8cm。

1.2 治疗设备 1.2.1 钴治疗机

我院使用的是加拿大产THERATRON78OC钴放射治疗机。SAD(源轴距)80cm。

1.2.2 治疗计划系统

由北京大恒医疗设备有限公司提供, 是能进行图像处理、轮廓定义、三维重建、靶点设计、剂量计算、方案评估、三维显示和数据输出等功能的计算机硬件和软件系统。另配置一个34对的手动多叶光栅和直径1cm~30cm多个规格的限光筒。

1.3 治疗方法

用真空成形袋和体模将患者按治疗体位进行体位固定, 在模拟机下根据病灶的中心找出标记位置, 再经螺旋CT扫描确定靶区范围和邻近器官关系。CT层间距5mm, 层厚5mm。采用4~5个野单中心适形放疗。80%等剂量线覆盖GTV的范围, 肿瘤边缘剂量4~5Gy/次, 5次/周, 13~15次/2.5~3.5周, DT50~75Gy, 根据病情的需要部分患者在适形放疗前或后予以纵隔和/或锁骨上转移灶常规外照射20~40Gy。放疗的同时服用强的松片10mg Tid, 胃复安片10mg Tid, 以减少食管炎, 肺纤维化及胃肠反应的发生。对于放疗中出现的一些吞咽疼痛的患者予以口服利多卡因、思密达、地塞米松、维生素A、维生素B6的混合糊状物以减轻症状。

1.4 疗效评估

肿瘤局部控制采用WHO的实体瘤近期客观疗效判断标准, 在治疗后2~3个月的胸片或CT影像进行评价; 放射损伤按RTOG^[1]早期放射反应评价标准; 对放射性肺损伤和食管损伤的分级评价; 生存时间从治疗开始计算。

2 结果 2.1 随访率

截止2006年11月30日, 对59例患者全部进行了随访, 随访率100%。中位随访18个月(3~51个月)。

2.2 近期疗效

治疗后2~3个月内开始复查评价肿瘤消退情况。各期情况如下, 见表 1。

2.3 生存率

生存时间从治疗日开始计算, 目前生存9人, 1、2a的总生存率分别为45.8%、20.3%。最长存活已达48月, 中位生存期12月。

2.4 死亡原因

共死亡49人, 局部复发22人, 远处转移24人, 死于冠心病3人。

2.5 放射反应

肺的早期反应多数较轻, Ⅰ级11例, Ⅱ级5例, 经用激素及抗生素都能缓解。放射性食管炎主要出现在中心型肺癌中的患者, Ⅰ级5例, Ⅱ级3例, 所有治疗患者没有因放射反应而中断治疗。

3 讨论

(1) 中晚期肺癌的常规放射治疗, 效果不能令人满意, 5a生存率约为(5%)^[2]局部复发率(39%-70%), 这表明常规放射治疗在局部控制方面的局限性^[3]。肺癌放疗局部控制率低的原因可能有:常规二维放疗不能有效地将剂量集中到靶区内, 周围器官受量较高, 总剂量难以提高, 60Gy左右的剂量不足以控制中等敏感的NSCIC; 模拟定位片和二维治疗计划系统难以准确界定靶区和危及器官的体积; 不能提供危及器官受到不同剂量水平照射的真实情况及其与放射损伤之间的关系; 仅能够在有限层面上满足靶区和解剖要求的照射野并不能保证满足其他未显示层面上的剂量学要求^[4]。据估计消灭1个5cm直径的NSCLC需约100Gy的剂量, 而常规放疗不可能达到这一剂量。现代放射治疗技术的临床应用使患者的体位固定、靶区的准确确认得以保证, 使靶区的高剂量和靶区外低剂量照射得以实施, 从而肿瘤局控率提高, 正常组织损伤减少。肺癌的3D-CRT三维适形放疗疗效接近手术, 同时避免了麻醉意外、感染等并发症, 备受医学工作者的青睐。

一些研究表明随着肿瘤放射剂量的提高, 肿瘤局部控制率也得到提高^[5]。单次放射剂量提高25%, 生物剂量可提高40%。在总剂量的提高受到限制时, 提高单次剂量同样能够提高局控率及生存率。

近年, 已有较多采用3D-CRT技术进行高分次剂量治疗早期NSCLC的临床报道^[6], Uematsu等采用单次剂量10Gy连续5次, 共50Gy, Nagata等采用单次剂量12Gy, 共4次, 总剂量48Gy的治疗模式, 1a局控率为94%, 2a总生存率(OS)为79%。

在我们治疗的59例患者中有25例(42.4%)肿瘤消退, (其中有5例肿瘤大于8cm), 26例(44%)部分缓解, 有效率为86.4%。明显高于放疗中位单次剂量2Gy, 5次/周, 中位总剂量60Gy的完全缓解率11.0%^[4]。此外由于单次剂量的提高, 缩短了患者的治疗时间, 减少了较长时间治疗由于身体变化及肿瘤变化导致的治疗范围偏差。8例未分化肺癌患者均予以2~6次EP方案为主的化疗, 目前有一例无瘤生存期已达39个月, 其余死亡, 其最长生存19个月。

急性期放疗反应的出现既在于累计剂量的大小也在于放疗开始后时间的长短。常规放疗的急性反应一般出现在20~40Gy/2~4周, 在此期间部分患者会因放疗反应而暂停或中止治疗。治疗中由于采用了适形放疗, 照射范围缩小, 因此放疗反应较常规放疗的反应轻。同时, 临床实践也进一步显示肿瘤适形放疗疗效优于普通放疗。本组临床观察中的生存率不满意, 其原因有:患者年龄较大, 中位年龄70岁, 并发症较多; 身体状况多欠佳, 卡氏评分接近70分的占50%以上; 病期较晚, Ⅱ期的仅有11人, 多数为Ⅲ、Ⅳ期患者, 占81.4%。

(2) 据2001年全国放射治疗人员及设备调查报告, 当时国内共有加速器542台, 钴疗机454台, 但随着全国经济条件的进一步改善, 加速器的购置率将逐年大于钴疗机的购置率。目前许多医院的钴疗机还不能在近期完全淘汰, 同时也还有一些医院继续购置钴疗机。由于钴疗机价格低(特别是国产的), 操作方便, 射线输出稳定, 尤其是故障率低, 因此还是经济条件欠发达地区医院首选的放疗设备。在这些钴疗机上配置适当的治疗计划系统, 开展三维适形放疗是很有意义的。但应当提出的是目前大部分钴疗机的源轴距为80cm, 治疗时影响机架旋转, 限制了照射野的分布。目前已有一些生产厂家生产100cm源轴距的钴疗机, 将会弥补这些缺陷。

总之, 钴疗机用于肺癌的适形放疗是可行的, 我们的工作为近期由于各种原因还不能使用加速器的医院提供了临床实践经验, 有一定推广价值。肺癌分次高剂量优于常规剂量, 提高了局控率, 进而有可能提高生存率。对于早期肺癌纵隔淋巴结的治疗, 有学者认为单独的区域淋巴结复发不是主要问题, 治疗失败的发生率仅为0%~3.2%^[7], 但根据临床经验我们认为对于中晚期患者可考虑在放疗时, 先用普放的方法照射原发灶和区域淋巴结, 然后对残存病灶采用高分次剂量的适形放射以提高局部剂量, 达到提高局控的目的。同时也可以减少区域淋巴结的复发。