原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)在中国为常见的恶性肿瘤之一, 具有高发病率、高死亡率、高年增长率等特点^[1]。由于PHC症状隐蔽、恶性程度高、病情发展迅速, 对PHC血供的了解直接关系到其治疗方案的选择。笔者通过对200例原发性肝癌患者行肠系膜上动脉造影、腹腔动脉造影、肝总动脉长时间低流率造影(Long time low rate angiography, LTLRA)^[2], 对肝癌血供的显示取得了较好效果, 现报告如下。

1 对象和方法 1.1 设备及材料

使用美国GE公司生产的Advantx LCV+DSA、美国MARK V Pluse高压注射器, 穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、5F Yashiro或RH导管、非离子型造影剂(碘海醇, Iohexol, 300mgI/ml)。

1.2 病例资料

原发性肝癌200例, 男性188例, 女性12例, 年龄27~76岁, 平均年龄45岁。

1.3 方法

在数字减影血管造影(Digital substraction angiography, DSA)设备下行Seldinger穿刺插管, 导管采用5F Yashiro或RH导管, 选用DSA外周减影模式^[2], 调节各项技术参数, 行肠系膜上动脉造影、腹腔动脉造影、肝总动脉LTLRA, 分别采集动脉期、毛细血管期、实质期、静脉期DSA图像, 采相时间15~18s;由介入诊断医师、技师对造影图像进行分析, 观察评价显示的:①病灶的血供来源, ②血供的动态过程。

1.4 统计学处理

统计资料采用χ²检验, P < 0.05, 为有统计学意义; P < 0.01, 差异有显著性。

2 结果 2.1 病例资料

本组PHC200例, 甲胎蛋白(AFP)>400μg/L, 影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者, 共164例; AFP≤400μg/L, 有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变, 共36例。

2.2 造影表现 2.2.1 200例造影图像

主要表现为:变异肝动脉、侧枝供血、肝总动脉增粗、肝动脉受侵、抱球征、肿瘤血管、肿瘤染色、肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘、血管湖等, 或肝动脉分支增粗、肿瘤血管走行异常、迂曲、扩张、移位或包绕、毛细血管期小血管增多、实质期结节状或团片状染色; χ²=620.595, P < 0.01, 造影表现差异有极显著性。显现率由高到低前四位的造影表现是肿瘤染色(图 1)100%、肿瘤血管100%、抱球征(图 2)75.5%、肝动脉受侵53.2%, 见表 1。

2.2.2 不同大小的病灶, 造影表现(表 2) 3 讨论

肝脏是双血供器官, 血液循环十分丰富, 肝动脉供应全肝血流量的25~30%, 为肝营养血供, 门静脉供应70%~75%;PHC供血与正常肝实质相反, 其供血全部或大部分来自肝动脉, 较少来自门静脉^[3]。PHC动脉造影肝动脉供血占85.2%;间接门静脉造影, 肝动脉血供占81.8%, 肝动脉和门静脉共同参与供血占19.2%。PHC为富血供性肿瘤^[4]。在PHC发生早期, 肿瘤血管与供血发生缓慢, 有人根据血管的生成把PHC的生长阶段分为无血管期(即血管前期)和血管期^{[4, 5]}。在无血管期, 肿瘤因缺乏新生血管其生长直径难以超过2~3mm^{[6, 7]}, 随着PHC进展, 肿瘤血管网逐步形成, 原癌基因被激活并诱导产生相应的血管生长因子, 诱导血管新生, 当肿瘤直径小于1mm时, 开始出现肿瘤周围血管丛, 其血供随机来源于肝动脉或/和门静脉; 随着瘤体继续增大, 周围血管丛管壁增厚, 迂曲延长, 包绕整个肿瘤, 在肿瘤周边构成丰富的血管网, 部分伸入瘤内, 形成瘤内血管网; 当瘤体增大至7mm×8~33mm时, 一部分癌肿中心出现无血管区或坏死, 呈现无血供或少血供, 但周边由门静脉供血, 一部分肿瘤表面覆以肿瘤血管丛, 以及肿瘤供血的动脉扩张和迂曲, 肿瘤中心可见血管湖^[8]。

PHC瘤体不断增大, 其滋养血管趋于丰富和完备。国内外学者通过对PHC癌组织灌注研究发现^[8], 在较大的癌灶中, 动脉和静脉分支相互吻合, 并有血管湖形成, 巨块型PHC均被一不甚完整的血管壳包围, 壳上血管彼此交织相通, 可形成肝动脉-门静脉、肝动脉-肝静脉短路循环, 其血管壳血供一般由粗大的、其自肝叶或肝段的动脉分支供血, 入癌前动脉迂曲扩张, 血管壳外的动脉分支经血管壳的缺损区进入癌组织, 呈不规则分布, 随着瘤体的增大, 中心区域的动脉越来越少, 病灶增大的过程中可对邻近的肝动脉和其分支弧形推移, 供血动脉随肿瘤形态改变其走行方向也可改变。多血供PHC, 新生的肿瘤血管不断增生导致肿瘤组织细胞外间隙的容量、灌注和毛细血管通透性都明显增加^[4~6], 随着肿瘤的生长, 大量的肿瘤血管生成, 新生血管直径增加^[4~6], 营养供应充分, 肿瘤细胞增殖明显增快, 肿瘤体积快速膨胀, 动脉成分增多, 静脉成分减少, 表现为肝动脉扩张(直径可达6.6mm), 出现滋养动脉, 滋养动脉分成许多分支进入瘤体中, 其管腔粗细不一, 排列紊乱, 末梢缺乏规则的变细而成囊状扩张, 血管致密度是正常肝组织的2~6倍, 镜下观察肿瘤血管壁结构发育不成熟, 中层平滑肌不发达, 中膜缺损, 管腔直径粗细不一, 通常在25~75μm; 当主要的血管供应瘤体中央时, 肿瘤表现为侵润性生长, 环绕供应瘤体周边时, 肿瘤表现为膨胀性生长^{[9, 10]}。

正常肝脏DSA由肝动脉注入的对比剂受到肝内门静脉血流的稀释作用, 动脉期中看不到异常染色, 其正常DSA表现为, 动脉期:肝动脉分支走行自然, 血管壁光整, 各级分支逐渐变细; 实质期:无对比剂滞留, 肝实质密度均匀。而在PHC, 由于存在上述肿瘤血管发生发展的特点, 病灶动脉血供丰富, 动脉期由肝动脉注入的对比剂灌注病灶相对较多, 且病灶内门静脉血流稀释较少, DSA表现为肿瘤血管、肿瘤染色、抱球征、动脉不规则僵直或中断、血管湖或血管池、动静脉瘘、侧枝供血等^{[1, 2]}。

本研究200例PHC, 全部进行肝总动脉LTLRA, 总体血供表现中肿瘤染色和肿瘤血管显现率为100%, 显现率较高者还包括肝动脉抱球征、肝动脉受侵等, 各占75.5%、53.2%。应用LTLRA, 对比剂注射R为1~2ml/s, V15~20ml, T在10s左右, 其流率适中, 对比剂基本无返流, 肝脏血管持续灌注充分, 无论是正常血管还是肿瘤血管均显示清楚, 较小的肿瘤也能染色充分而得以显示^[2]。应用LTLRA检查时, 以肝动脉供血为主的瘤灶可获得较多的对比剂集聚(由肝动脉携带), 而周围正常肝组织主要血供来自不含对比剂的门静脉, 仅有少量肝动脉血供能携带对比剂至其中, 并且在经动脉缓慢注入对比剂的情况下, 正常肝组织内少量碘对比剂也很快被门静脉血液稀释变淡, 与浓密的瘤灶对比增强, 从而使较小的肿瘤血管网易予显示。研究表明, LTLRA能充分显示PHC的肿瘤染色征象^[2]。

对于不同大小病灶的血供特征, ≤1cm者, 病灶仅表现为肿瘤染色, 共出现249处; 1cm~3cm的病灶, 供血动脉走行规则, 可见轻度增粗、僵硬、扭曲、分支增多、肿瘤染色、血管湖, 血管湖或血管池, 为对比剂呈湖样或池样聚积, 开始出现于动脉期, 消失较慢, 在动脉内对比剂排空后动脉晚期仍可见到, 但有区别于血管瘤的"早出晚归"表现; 3cm~5cm的病灶, 供血动脉分支增多, 可出现肝动脉增粗、肝动脉受侵, 肝动脉受侵多表现为血管僵直、中断, 是由于肿瘤将动脉包埋或侵润所致, 还可出现肿瘤染色、血管湖、血管池, 可出现"抱球征"或"握球征", 3cm~5cm的病灶可出现肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘, 前者为肝动脉期出现向肝方向的门静脉血流影像, 后者为肝动脉期出现离肝方向的肝静脉血流影像, 肿瘤染色出现率最高, 为100%;≥5cm的病灶, 供血动脉常>1支, 并可出现肝外血管供血, 肝动脉增粗、肝动脉受侵、抱球征, 有的病灶可将肝外的胃十二指肠、腹腔动脉、脾动脉推压移位, 有的病灶由于瘤体中央部肿瘤血管分布较少或伴有坏死, 肿瘤中心染色浓度可较淡或无肿瘤染色, ≥5cm的病灶可出现侧枝供血, 如膈下动脉、肾上腺动脉、乳内动脉等。可见PHC病灶由小到大的生长过程中, 伴随着血供不断的复杂的变化。

本组病例变异肝动脉主要为肝动脉起源于肠系膜上动脉, 占6.4%;侧枝供血主要包括膈下动脉、肾上腺动脉、乳内动脉供血, 共21例, 占9.5%。研究表明, PHC存在肝动脉供血为主的特点, 而且随着肿瘤的生长变化, 其血供也不断变化。

肝动脉DSA是PHC诊断和介入术前评估的有效方法^{[1, 2]}。在肝动脉的DSA中运用其实时减影和电影功能, 可以去除腹部脏器、软组织、骨骼等对成像质量的影响, 获得清晰纯粹的血管影像; 可以动态观察肝脏血管在不同时相下的对比剂充盈情况, 和肿瘤病灶从开始染色到对比剂完全消退的全部过程, 从而了解PHC血供的来源和性质; 还可以实时动态观察肝脏血管的全貌, 全面了解PHC的血供, 发现肝脏血管的变异和肝癌的侧枝供血^[1]。

可见, 肝总动脉LTLRA对PHC肿瘤血供的显示、病灶的检出有着重要的意义。PHC瘤体由小到大的生长过程中, 伴随着血供不断的复杂的变化。