介入放射学由于微创、快速、安全有效, 使许多以前临床认为难以处理的病变得以明确诊断并得到有效的治疗, 尤其在心、脑血管、外周血管、肿瘤等领域取得了飞速的进展, 在不久的将来其发展和应用将遍及各个临床学科^[1]。由于介入操作技术的特殊性, 在医学应用职业群体所受剂量急剧下降的同时, 介入工作人员所接受的照射剂量要高出这一群体的几倍, 相当一部分人的年有效剂量超过1mSv, 有的甚至超过50mSv ^[2]。对此, 我们开展了江苏省介入放射学应用现状调查, 通过对介入应用现状和工作场所剂量水平以及介入放射学工作者有效剂量和局部剂量的研究, 了解介入放射学放射防护现状和存在问题, 提出相应的防护对策。

1 内容与方法 1.1 江苏省介入放射学应用现状调查

对全省13个省辖市开展介入放射诊疗工作的医院开展介入放射学机器及其防护情况、介入放射学工作量、介入放射学检查项目及其机器使用条件和介入放射学操作人员情况调查。

1.2 介入放射学工作场所剂量水平检测

在南京、南通、苏州、泰州等地选取部分介入用X射线机共30台。检测指标包括X射线源组件泄漏辐射、有用线束入射体表空气比释动能率、操作位空气比释动能率。

检测设备为瑞典RTI公司产Baracuda X射线质量控制检测仪、PMXIII型X射线质量控制检测仪、美国Fluke公司产451B型低能Xγ剂量率仪、25cm×25cm×15cm国产水模体。

1.3 单次介入放射学操作受照剂量检测

手术前将LiF (Mg, Cu, P)热释光剂量元件布放在操作人员头前部、铅围脖内外颈前部、铅围裙内外前胸部、铅围裙内外腹部、铅围裙内外下肢胫前部, 手术后即用RGD-3A型热释光剂量仪测读。

使用指环剂量计检测操作者单次操作手部剂量, 元件为LiF (Mg, Ti), 测读器为InlightTM监测系统。

1.4 介入放射学工作者年有效剂量及手部剂量检测

选择106名介入工作人员用胸章个人剂量计佩戴在铅围裙内左胸前, 测量深部个人剂量当量Hp (10), 检测周期为每月一次, 累积一年; 选取30名包括心内科、介入科、肿瘤科从事介入放射的工作人员, 用指环个人剂量计测量手部浅表剂量当量Hp (0.07), 检测周期3个月, 累积一年。

2 结果与分析 2.1 介入放射学应用基本情况

全省共有116家医院开展介入放射诊疗工作, 其中省级医院7家, 地市级医院60家, 县级及以下医院49家。使用X射线机137台, 其中上球管X射线机48台。56.2%的X射线机为原机型防护, 防护类型多数为原机限束装置、原机铅挂帘, 12.5%有附加铅挂帘, 31.3%有附加防护屏。普遍使用的个人防护用品包括铅围脖、铅围裙。

介入放射学工作量统计显示, 2004年总例数达44 192例, 其中以心脏为最多, 占42%, 腹部其次为38.5%。分医院级别统计工作量见表 1。

各级医院的工作量差异显著, 省级医院平均年工作量达1 257例, 市级医院480例, 县级以下138例。以2.5人一台手术计, 人均手术数省级355例、市级170例、县级85例、乡级55例。平均一台机器一年负荷省级517例、市级424例、县级43例。

全省从事介入放射学工作人员总数687人, 其中男性585人, 占85.2%。工作人员中属于放射工作人员的457人, 占66.5%, 尚有230人不属放射工作人员。人员所属科室见表 2。放射工龄最短0.3a, 最长41a, 介入工龄最短0.3a, 最长25a。

2.2 介入放射学工作场所剂量水平检测结果

介入X射线机有用线束入射体表空气比释动能率平均值为29 mGy· min^-1 (0.6~79 mGy· min^-1), 均在《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZ130-2002的要求之内。X射线源组件泄露辐射平均值为39μGy· h^-1(0.2~300μGy· h^-1), 除1台机器外, 其余29台机器均在《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZ130-2002的要求之内。脉冲透视X射线机有用线束入射体表空气比释动能率明显低于普通透视X射线机, 有用线束入射体表空气比释动能率仅为普通透视X线机的1/3。介入操作位置处空气比释动能率水平见表 3, 术者胸腹部平均值水平大于150μGy· h^-1, 助手和机房护士位的空气比释动能率平均值水平也在100μGy· h^-1左右。

人员操作位空气比释动能率检测结果与浙江^[3]和重庆^[4]比较, 下球管机器低于前者的检测结果, 与后者检测结果相当; 上球管机器头部剂量较两者低, 而其他3点较两者高, 可能与检测点高度不同有关, 见表 4。由表 4可见, 上球管X射线机最大空气比释动能率在术者头、胸部, 下球管的最大值在腹部, 江苏和重庆的检测结果还显示上球管各部位平均值均高于下球管的1倍以上。

对6台上球管的X射线机分析可见, 如附有有效的防护设施, 可使操作位的空气比释动能率明显下降, 表 5中前3台为有防护设施的X射线机, 其各位置空气比释动能率除个别点外, 远低于150μGy· h^-1。

对10台C型臂X射线机术者手部位置空气比释动能率进行了检测。平均值为500μGy· h^-1(20~1 300μGy· h^-1)。针对不同类型及条件下的X射线机操作位空气比释动能率检测结果显示脉冲透视条件下工作人员防护区空气比释动能率仅为普通透视条件下的1/4。工作人员开展介入诊疗时, 无防护设施情况下工作人员防护区空气比释动能率比有顶吊式铅屏风, 铅挂帘的工作人员高出约2.4倍。

2.3 单次介入放射学操作受照剂量检测结果

我们检测了一些不同类型手术术者的单次剂量, 结果见表 6。

在肝癌栓塞化疗、全脑血管造影、食道扩张术、脑血管造影、股骨头坏死扩血管溶栓、心脏起搏器植入及经皮肝穿胆道引流术等不同类型手术过程中, 操作人员单次剂量差异较大, 其中心脏起搏器植入较高, 肝癌栓塞化疗、食道扩张术、脑血管造影剂量较低。同一类型的手术中, 操作人员受照剂量与机器类型、选用的曝光条件和曝光时间有关。

操作人员在穿戴防护服进行介入治疗时, 防护服内外剂量水平见表 7。从表 7以看出, 能够被铅围脖、铅围裙覆盖到的颈前部、胸、腹的剂量水平都有了不同程度的下降, 最高降幅达到95.6%。

2.4 介入放射学工作者年有效剂量及手部累积剂量水平

30名介入放射工作人员手部年累积剂量均小于500mSv, 均值为55mSv, 66.7%手部年累积剂量在50mSv以下, 最大值达290mSv。其中心脏内科介入工作人员手部年累积剂量均值最大, 人均达96.3 mSv, 超过放射科介入工作人员人均年剂量的3倍。介入工作人员全身年剂量检测结果见表 8。

由表 8可见106名介入放射工作人员中有近60%的人全身年剂量小于1mSv。近87%的工作人员全身年剂量在5mSv内, 11.3%在5~19.9mSv, 有2人超过20mSv。

3 讨论

(1) 我省13个省辖市116家开展介入放射诊疗工作, 其中市级以上医院占57.8%, 乡镇医院也有逐步开展的趋势。2004年介入总例数达44 192例, 涉及心脑血管等几乎医疗所有学科。全省有近700人从事放射性介入诊疗工作, 职称结构合理, 1/3具有高级职称, 2/5具有中级职称。县级以下医院(包括县级)的学历结构相对偏低, 大学本科学历的人员不足50%。值得注意的是工作人员中有1/3的人未列入放射工作人员管理, 由于缺乏放射防护知识和意识, 在自身防护和保护病人方面存在薄弱环节。

(2) 介入使用的X射线机有137台, 其型号、规格呈多样化, 其中上球管X射线机占35%。操作位剂量水平存在很大差异。签于我省目前有1/3多的介入X射线机为上球管机器, 因此有必要加强现有机器的防护改造。可借鉴成功的附加防护设施, 如配备顶吊式铅屏风和可延伸至球管附近的床周围悬吊铅挂帘, 配备可移动的铅屏风等, 可使操作位的空气比释动能率明显下降, 表 5中前3台为有防护设施的X射线机, 其各位置空气比释动能率除个别点外均远低于150μGy· h^-1。

无条件进行防护改造的机器应坚决淘汰。同时更新机器, 通过设备和技术的改进如数字脉冲透视技术(digital pulse fluoroscopy), 在保证影像质量的前提下采用低频率脉冲透视、利用路图(road mapping)和影像冻结(last image hold)功能等减少患者和工作人员的剂量水平。

(3) 单次照射不同类型介入手术操作者接受的剂量水平差异较大。无论是单次剂量还是累积剂量均显示介入操作人员手指剂量远高于其它部位的剂量, 提示应加强工作人员手部的防护。由于手部不适合采用屏蔽措施, 减少剂量的关键是时间和距离, 应通过改进注射装置, 使操作人员远台曝光^{[5, 6]}, 可明显降低手部和全身剂量。虽然铅眼镜对保护操作者的眼晶体起到有效的屏蔽, 但在实际工作中由于影响操作者手术, 使用不多。因此应研究适合操作者眼晶体防护的个人防护用品。

(4) 介入放射工作人员的年个人剂量均值为0.508mSv, 高于江苏省1999~2001放射工作人员人均年有效剂量0.386 mSv, 亦高于普通放射科及放疗科工作人员年有效剂量^[7], 有2人年剂量大于20 mSv, 表明我省介入放射学领域放射防护工作有待于进一步加强。

(5) 今后应尽快研制适合于介入放射学近台操作特点的放射防护标准和检测规范, 建立介入放射学的质量保证和质量控制体系, 研究不同介入方式下的医疗照射指导水平。同时将所有介入工作人员纳入放射工作人员管理, 建立人员操作培训和资格制度, 提高介入工作人员的技术水平和防护意识。加强放射诊疗技术准入管理, 加大放射卫生监督力度, 促进介入放射学的健康快速发展。

南通市疾病预防控制中心、苏州市疾病预防控制中心、南京市疾病预防控制中心、扬州市疾病预防控制中心、镇江市疾病预防控制中心、无锡市疾病预防控制中心、泰州市疾病预防控制中心、常州市疾病预防控制中心、徐州市疾病预防控制中心、连云港市疾病预防控制中心、盐城市卫生监督所、淮安市卫生监督所、宿迁市疾病预防控制中心参加调查, 在此致谢!