日前, 邢台市一例有职业性苯接触史而患急性粒细胞性白血病患者, 在我市某职业病诊断机构诊断为该患者所患急性粒细胞性白血病与所从事职业无关。该患者对诊断结果不服, 遂向我市卫生局申请职业病诊断鉴定。我们受理后, 开展了大量的调查工作, 多方收集了大量的可靠资料。并针对我市某职业病诊断机构在对该患者职业性接触苯所致白血病的诊断及在职业病诊断工作中存在的共性问题, 开展了专题研究。

1 材料与方法 1.1 患者情况

患者王某, 女, 1971年7月出生。1990年11月至1998年3月在我市某家具有限公司从事油漆和拼色工作, 主要接触职业病危害为苯、甲苯和二甲苯, 职业性苯接触时间约为五年零五个月。期间该患者所在作业场所苯浓度时有超过国家职业卫生标准(GBZ2 -2002)。该公司在患者上岗前、在岗期间和离岗时未按有关规定对其进行职业健康检查。该患者脱离职业性苯接触后所从事的工作未发现存在可致白血病的职业病危害, 也未发现接触其他易诱发白血病的因素。于2006年1月患急性粒细胞性白血病。

1.2 我市某职业病诊断机构的诊断结果及理由 1.2.1 诊断结果

该患者所患急性粒细胞性白血病与所从事职业无关。

1.2.2 诊断理由

该患者职业性苯接触为五年零五个月。经查该患者所在工作场所苯浓度均未超过国家职业卫生标准(1979年卫生部发布)^[1], 无上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查档案, 也无同期工作的工人罹患苯中毒患者, 且现已脱离职业性苯接触约8a。国内因接触苯所致白血病诊断标准正在研究中。依据《职业性苯中毒诊断标准》(GBZ68-2002)尤其是该标准附录《正确使用本标准说明》A.5, 而作出诊断。

1.3 方法

在对该患者职业史、作业场所苯浓度检测与评价、临床资料、其他致病因素和职业病诊断等情况充分调查论证的基础上, 依据有关职业卫生法律、法规和标准进行综合分析、判断和探讨。

2 结果及分析 2.1 职业性接触苯所致白血病的诊断应选用的标准

2002年中华人民共和国卫生部卫通〔2002〕8号通告发布实施了《职业性肿瘤诊断标准》(GBZ94 -2002)和《职业性苯中毒诊断标准》 (GBZ68 -2002)。《职业性肿瘤诊断标准》对苯所致白血病规定了详尽而具体的诊断条件和要求, 具有很强的可操作性。而《职业性苯中毒诊断标准》只是将白血病列入慢性重度苯中毒, 尚未制定专门的诊断标准。尤其是该标准附录《正确使用本标准说明》A.5的说明, 会给诊断带来一定的困惑, 使诊断工作无章可循。这样, 会出现仅凭诊断人员主观臆断作出诊断的后果, 也会给职业病诊断工作带来一定的混乱。因此, 职业性接触苯所致白血病的诊断选用《职业性苯中毒诊断标准》作为诊断标准似乎欠妥, 应选用《职业性肿瘤诊断标准》作为诊断标准。

2.2 诊断应以事实为根据, 以标准为依据

职业性接触苯所致白血病的诊断应在查明职业性苯接触史、作业场所苯浓度检测与评价、临床检查结果和其他致病因素等事实的前提下, 依据《职业性肿瘤诊断标准》, 进行综合分析, 作出诊断。本病例职业性苯接触时间长达五年零五个月, 且所在作业场所苯浓度时有超过国家职业卫生标准(GBZ-2002), 在脱离职业性苯接触后所从事的工作未发现存在可致白血病的职业病危害, 也未发现接触其他易诱发白血病的因素。换言之, 在该患者已知的白血病致病因素中, 苯是惟一的致病因素。基于以上事实, 依据《职业性肿瘤诊断标准》, 经综合分析后, 应作出职业性苯接触所致白血病的诊断。而我市某职业病诊断机构在基本事实不清, 对某些事实分析判断有误情况下, 依据《职业性苯中毒诊断标准》, 作出该患者所患急性粒细胞性白血病与所从事职业无关的诊断。很显然, 此诊断结果与客观事实相悖, 使用诊断标准欠妥。

2.3 评价作业场所苯职业接触限值应使用新标准^[2]

随着人们对职业性苯接触危害程度认识的不断深化, 国家也不断修订作业场所苯职业接触限值, 进而更好地保护职业性苯接触劳动者的健康与安全。因此, 在评价作业场所职业性苯接触危害程度时, 应与时俱进地使用新标准, 才能客观地评价职业性苯接触与健康损害之间的效应关系, 对诊断提供正确的分析判断。本病例若分别使用新、旧两个标准^{[1, 2]}, 会得出该患者作业场所苯浓度不超标与超标两种截然不同的判断, 进而对诊断会产生两种截然不同的影响。由此可见正确选用评价标准的重要性。我市某诊断机构正是错误地使用了旧标准, 得出了该患者作业场所苯浓度均未超过国家职业卫生标准的错误判断, 因而对诊断产生了负面的影响。

2.4 既往有无同期劳动者罹患苯中毒病例不应作为诊断条件

职业性苯接触劳动者由于个体差异及潜隐期长短不一, 是否罹患苯中毒及患病时间早晚存在很大差异。职业性苯接触劳动者先患病和后患病只是时间问题, 之间不存在因果关系和必然联系。《职业性苯中毒诊断标准》和《职业性肿瘤诊断标准》均未将有无已患病例作为诊断条件。因此, 有无已患病例只能作为诊断时综合分析判断的参考, 不能将此作为诊断条件, 更不能因无已患病例而否认首患病例。我市某诊断机构将有无已患病例作为诊断条件, 很显然不符合《职业性苯中毒诊断标准》和《职业性肿瘤诊断标准》的要求。

2.5 潜隐期长是职业性接触苯所致白血病的显著特征

职业性接触苯所致白血病的显著特征之一是潜隐期长。《职业性肿瘤诊断标准》规定潜隐期1年以上。据相关学术著作记载, 潜隐期最长可达23a^[3]。因此, 潜隐期1年以上是诊断职业性接触苯所致白血病的必备条件之一。本病例脱离职业性接触苯约8a之后患病, 恰符合《职业性肿瘤诊断标准》规定的条件, 应是支持诊断职业病的有力证据。我市某职业病诊断机构将该患者脱离职业性接触苯8a后患病作为不予职业病诊断的理由, 很显然不符合《职业性肿瘤诊断标准》的规定。

2.6 无职业健康监护档案应负相应的法律后果

根据《职业性苯中毒诊断标准》的规定, 较长时间密切接触苯可罹患慢性苯中毒。该患者职业性苯接触长达五年零五个月, 且所在作业场所苯浓度时有超过国家职业卫生标准。据此, 该患者在岗期间或离岗时可能已罹患慢性苯中毒或健康损害, 只因未进行在岗期间和离岗时职业健康检查致使未及时发现而已。根据举证责任倒置原则, 该公司因无该患者的职业健康监护档案, 就不能举证否定该患者可能患慢性苯中毒或健康损害。换言之, 该患者已患慢性苯中毒或健康损害长达8年之久未及时诊治, 直至发展成白血病。根据《职业性肿瘤诊断标准》如有慢性苯中毒史者所患白血病即可诊断的规定, 该患者所患急性粒细胞性白血病, 应是在该公司工作期间职业性苯接触所致。该公司应负此后果。

2.7 职业病诊断的基本原则

按照《职业病防治法》第四十二条第二款的规定, 没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间必然联系的, 在排除其他致病因素后, 应当诊断为职业病。这不仅是职业病诊断的法定遵则, 也应是职业病诊断的基本原则, 实践证明具有很强的可操作性。以本患者为例, 该患者有明确的苯接触史, 临床表现与《职业性肿瘤诊断标准》相符合, 这即确定了职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系。在此基础上, 经调查该患者未接触除苯以外可致白血病的致病因素, 这即排除了其他致病因素。据此, 综合分析后应将该患者诊断为职业性接触苯所致白血病。

以上研究结果均被我市职业病诊断鉴定委员会专家采纳, 遂对该患者诊断鉴定为职业性接触苯所致白血病。

3 结论

职业性接触苯所致白血病, 由于致病因素复杂, 潜隐期长等, 诊断较为困难。我们针对我市某职业病诊断机构在对某患者职业性接触苯所致白血病的诊断及职业病诊断工作中存在的共性问题, 进行了大胆的探索, 提出了解决这些问题的研究结果。实践证明不仅对职业性接触苯所致白血病的诊断具有很强的针对性, 而且对职业病诊断工作具有借鉴和指导意义。