突发核事件或放射事件时, 除了直接造成人员伤亡外, 还会引起公众心理恐慌和社会经济秩序紊乱。为了有效应对并及时控制突发核事件和放射事件, 防止事态扩大, 保证国家政治、经济和社会的安全, 保障广大人民群众的生命与健康, 应当做好核应急和放射应急医学准备与响应工作。

1 核应急和放射应急的类型

核应急和放射应急可分为核设施(如核电厂、各种类型的核反应堆、核燃料处理厂等)发生核事故的应急和放射源丢失、被盗、失控或者射线装置失控导致的放射事故应急。IAEA^[1]为了确立核应急和放射应急的准备与响应等级, 根据核应急和放射应急的不同要求, 把核事件或放射事件可能产生的危害或威胁分为5类。

第Ⅰ类:例如核电厂等设施, 对这些设施而言, 假设现场事件(包括可能性很小的事件)可能在场址外导致严重的确定性健康效应; 或对这些设施而言, 曾在类似设施中发生过此类事件。

第Ⅱ类:例如某些类型的研究堆等设施, 对这些设施而言, 假设现场事件可能导致场址外居民遭受到按照国际标准有必要采取紧急防护行动的剂量, 或对这些设施而言, 曾在类似设施中发生过此类事件。

第Ⅲ类:例如工业辐照装置等设施, 对这些设施而言, 假设现场事件可能导致有必要在现场采取紧急防护行动的剂量或有必要在现场采取紧急防护行动的污染, 或对这些设施而言曾在类似设施中发生过此类事件。

第Ⅳ类:可能导致发生核紧急情况或放射紧急情况, 从而可能在无法预见的地点采取紧急防护行动。其中包括未经授权的活动, 例如与非法获得的危险源有关的活动。还包括涉及如工业射线照相用源、核动力卫星或放射致热发生器等危险的可移动源的运输和经授权的活动。威胁类型Ⅳ表示最低程度的威胁, 这种情况适用于所有国家和管辖区。

第Ⅴ类:通常不涉及电离辐射源的活动, 但这些活动很有可能由于威胁类型Ⅰ或Ⅱ中所列设施(包括位于其他国家的此类设施)发生的事件而受到污染, 并达到按照国际标准必须迅速对产品加以限制的程度。

威胁类型Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ代表对设施的威胁程度不断降低以及应急准备和响应安排方面的要求的紧迫性不断降低。威胁类型Ⅳ适用于那些可能导致任何地方实际发生紧急情况的活动, 这也是适用于各国及其管辖区的最低程度的威胁, 这类威胁适用于所有管辖区, 并有可能同时伴随其他类型的威胁。威胁类型Ⅴ适用于场址外的区域, 在这些区域, 为了对付威胁类型Ⅰ或Ⅱ中所列设施释放放射性物质而造成的污染, 有必要做出准备和响应方面的安排。

自从美国发生" 9.11"恐怖事件后, 防范和处置核恐怖事件与放射恐怖事件成为各国政府和公众关注的重要问题, 并且与核事故应急和放射事故应急一样, 已经成为核应急与放射应急的一个重要内容。美国国家辐射防护和测量委员会(NCRP)^[2]把涉及放射性物质的恐怖事件分为3类:偷盗和直接散布放射性物质, 或用含放射性物质的装置(即所谓脏弹)以爆炸的方式散布放射性物质; 偷盗核材料并制成粗糙的核武器, 使用或威胁使用这类核武器; 袭击核电站、研究堆、乏燃料或高放废液贮存设施等重要核设施。

2 卫生部门在核应急和放射应急中的职责

核应急和放射应急是一项社会系统工程, 需要多部门合作共同完成。IAEA^[3]等13个国际组织共同发布的《国际组织联合辐射应急管理计划》规定了各个国际组织在核应急和放射应急中的职责和任务。世界卫生组织(WHO)在核应急和放射应急中的职责包括:j评估核事件和放射事件造成的医学后果; k对受害人员(包括表现急性放射病症状和体征的人员、放射性核素体内或体表污染的人员、局部放射损伤人员和放射复合伤伤员)提供相应的医学处理; l食品与饮用水的放射性监测与评价; m提供必要的去污染和防止人群受到进一步辐射照射的建议和推荐的行动, 提出公共卫生方面的建议; n受害人员的长期医学随访。

我国政府十分重视对突发核事件或放射事件的应对处理工作, 国务院先后发布了《核电厂核事故应急管理条例》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》, 确定了我国的核应急和放射应急的工作方针。《核电厂核事故应急管理条例》^[4]和《国家核应急预案》^[5]规定了我国国务院有关部委在核事故应急中的职责, 卫生部的职责包括:①参与制定核应急工作预案; ②组织协调国家核应急医学救援准备工作, 指导地方卫生部门做好应急预案与准备; ③应急响应时, 根据情况提出保护公众健康的措施和建议; ④应急响应时, 组织医学应急支援, 参与对场外应急辐射监测(食品和饮用水)的支援; ⑤参与事故调查和健康效应评价, 组织对受过量照射人员的医学跟踪。最近发布实施的《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》^[6]规定了我国有关部门在放射事故应急工作中的职责, 卫生部门负责放射事故的医疗应急。

3 核应急和放射应急医学准备与响应

核应急和放射应急医学准备包括医学应急组织体系建设、医学应急预案和响应程序的制订、医学应急队伍建设、通信联络体系建设、信息系统建设、医疗救治网络建设、医学应急技术研究、医学应急培训、医学应急演习、公众宣传教育、应急药品储备、放射防护装备、医学应急仪器设备和应急经费准备等。

突发核事件和放射事件时, 医学应急组织应针对事件情况, 根据预先制定的应急预案和响应程序实施应对措施, 对公众和应急人员进行卫生防护, 对伤员实施医学救治, 使突发核事件和放射事件造成的生命和财产等损失减少到最低限度。

核应急和放射应急医学响应是一个多层次的长期医学行动, 它包括两类行动:①医疗救治:受高剂量照射人员急性放射损伤的预防、诊断、治疗、康复; ②公众防护:防止或减少低剂量照射导致的随机性效应^[3]。现场医学应急应对损伤病人进行早期分类, 其目的就是确定应急救治的水平, 以便于临床治疗和最大限度地利用现有的医疗机构和设施。IAEA^[7、8]根据损伤人员的早期症状给出了放射损伤救治指南, 按照临床表现的严重程度和剂量高低, 依次采取院外观察、普通医院住院观察、在血液学科或外科(烧伤科)住院治疗、转入专科医院住院治疗等措施。见表 1, 表 2。

3.1 损伤人员的分类医学处理

对病人实施医学处理时, 首要任务是将受照病人或可能受照的人员进行分类, 根据不同的类别进行相应的处理。分类的主要依据是估计的辐射损伤程度和所需要的医疗类型和水平。一般可将损伤人员分为三类:

第一类:有普通损伤, 如外伤、创伤、烧伤和(或)化学污染。对这类人应进行紧急医学处理, 并且, 应尽快在现场进行检查(血细胞计数、采血进行细胞遗传学分析、人体淋巴细胞免疫学分析)。

第二类:可能受到外照射, 或者可能有内外污染, 或者可能接受了需要一定水平医学处理的照射剂量。这类人送到治疗机构后, 再进行进一步分类, 可分为全身照射, 局部照射和放射性污染。

第三类:照射剂量低, 没有受到其他损伤。这些人员登记后作为门诊病人观察数天。

3.2 早期医学处理

最常发生的是没有放射性污染的放射事故。大部分这样的病人可在指定的医院进行治疗。受到放射性污染的病人, 应采取措施防止污染的扩散。只有严重照射病人才有必要送到更高级的医院。受照人员或受污染人员的医疗救治应当包括:①事故的现场救援; ②在普通医院中进行医学检查、临床和实验室观察、治疗; ③在专门的放射医疗中心进行全面检查和治疗。早期医学处理对于核应急和放射应急医学救援尤为重要, 其主要任务是抢救生命和防止严重损伤, 包括防止确定性效应的发生。早期医学处理包括现场救治、可延迟处理伤员的处理和去污等。

3.2.1 现场救治

辐射照射和污染并不能立即产生症状, 如果事发当时伤员出现昏迷、眩晕、烧伤或其它痛苦, 应追究其它原因, 而不是辐射。因此, 现场救援的首要任务是处理普通创伤和挽救生命, 重点考虑复合伤的紧急处理。IAEA等^[9]给出了现场医学救援的响应程序。第一响应者在现场应重点考虑严重创伤人员的救护、呼吸防护和皮肤防护。在现场急救, 甚至照后前2~3周, 应重点治疗非辐射伤。若现场辐射水平较高, 首先应将损伤人员撤离事故现场, 再进行相应的医学处理。对现场进行灭火, 采取措施防止人员皮肤、呼吸道遭受烧伤; 有出血者进行止血处理, 并对伤员骨折进行固定; 对一般创伤进行包扎, 但不要对烧伤包扎, 对污染创面进行简单擦拭后包扎; 对伤员进行抗休克治疗, 并注意防止窒息。优先处理合并化学损伤的伤员。另外, 在现场仔细搜集原始的临床生物学、剂量数据和事故发生的细节等资料, 这对于医院的诊断、治疗、预后非常重要。

需要强调的是, 当人员生命受到直接威胁时(如火灾), 第一响应人员不得因为存在放射性物质的标志而延误任何营救生命或防止严重损伤的行动。

3.2.2 可延迟处理伤员的处理

无危及生命急症的可延迟处理的伤员, 应尽快离开现场。经放射性污染检测, 如果伤员污染水平超过控制水平, 应进行体表去污, 然后进入紧急分类站接受医学检查和处理。对这些伤员的处理包括:酌情给予稳定性碘和抗辐射药, 询问了解伤员受照史, 进行相应的实验室检查和影像检查, 确定是否骨折和其它损伤, 记录红斑出现的部位、时间、范围, 进行淋巴细胞染色体培养。经过处理后的病人转送到指定的当地诊所或普通医院。医院的首要任务仍然是对危及生命的伤病(惊吓、出血、热烧伤、骨折)进行治疗, 并根据病人的受照情况对病人进行临床观察、治疗或转送专科医院治疗。医院的另一个重要任务是对病人进行去污。