医用X射线计算机体层摄影(以下简称CT)是传统X射线摄影和计算机技术相结合的产物, 其出现将医学影像检查带入了一个新的划时代的阶段, CT的不断升级换代, 大大提高了疾病诊断效果。然而CT的不断普及, 显著增加了放射诊断医疗照射所致全民集体剂量^[1]。随着医疗卫生水平的不断提高, 射线对人体的有害效应越来越引起重视, 所以有效控制CT的剂量水平显得尤为重要。加强CT临床合理使用, 使用尽可能低的剂量获得最佳的诊断信息, 已经成为当前一项重要的研究课题。

1 CT临床应用现状

随着医学影像设备的不断发展, 先进、昂贵的CT在临床应用越来越多。现在的CT已不是一个单纯的以横断面为主的形态学诊断工具, 而是可以多平面重建, 可进行多种形式的形态学诊断, 同时, CT灌注、CT心脏功能检查和动态关节检查已将CT带入到功能诊断的时代, CT检查已经成为临床常规诊断不可或缺的重要依据。但CT在给人类疾病诊断提供方便的同时, 也给受检者带来较大的剂量负担^[2], 临床上对于CT的使用还存在许多误区。文献报道, 国外CT检查只占放射检查的3%~5%, 但占总剂量的35%~45%^[3], 我国也有类似情况。在所做CT检查中, 有些医疗照射是不必要的, 甚至是不应该的。CT虽然快速、安全、无创, 但它毕竟使用X射线, 而且剂量比普通X射线诊断设备要大得多, 会对人体的细胞组织造成一定损害, 因此, 正确掌握CT检查适应症是十分重要的。由于CT测定的是物理参数, 即人体组织对X射线的衰减值, 医生根据正常组织和异常组织呈现的衰减值差异作为诊断的依据, 如果衰减值无差异, 再大的肿瘤也无法鉴别。另外, CT虽然发现病变的敏感性较高, 但在定性诊断上仍有很大的限制。可见CT尽管有许多优越性, 但也有其局限性, 只有与其他诊断设备和手段配合, 才能充分发挥其作用。

2 加强CT临床合理应用的措施 2.1 强化CT预防性和经常性放射防护监督

由于CT技术发展迅猛, 有关的质量监督、性能检测的相关法规标准, 一直滞后于其临床应用实践。相关检定人员面对有些已经投入使用的设备无所适从, 只能从经验上主观判定, 或根据其他相关标准自行设计检定方案, 影响了CT放射防护监督工作的开展。随着设备的不断增多, 有关部门应加大工作力度, 促使相关技术标准尽快出台, 严格进行新购CT的验收检定。同时按照国家相关法规要求进行定期检测, 并督促使用单位进行经常性检查, 以使CT保持最佳运行状态。尤其要加强对旧CT设备的管理, 随着机器的老化, X射线剂量降低, 导致密度分辨力降低, 严重影响影像质量, 甚至造成误诊或漏诊现象。因此, 必须依法取缔超期服役的不合格设备。

2.2 严格掌握CT检查适应症

目前不少医院存在不顾检查适应症, 滥用CT的现象, 检查结果阳性率较低。其原因首先是经济利益驱使; 二是部分医生存在过度依赖检查结果判断病情的现象; 三是医患关系紧张, 医生为了在医疗纠纷中取得主动, 不得不为患者进行过度检查。检查滥用已成为一个反应十分强烈的问题, 其解决途径首先应加强医务人员的教育, 建立一整套奖惩机制, 提高医务人员的道德水平和自律能力, 使之严格掌握CT检查适应症, 充分发挥现有设备的综合效益; 其次应提高病人对射线危害性的认识, 避免主动的非必要的CT检查; 另外还要采取综合措施, 努力提高医患之间的互信程度。

2.3 科学选择扫描参数

CT扫描参数包括管电压、管电流、扫描时间、螺距等, 这些参数既独立又相互关联, 它们的设置与图像质量和患者的受照剂量密切相关。

2.3.1 螺距

在螺旋CT扫描中, 螺距(床速与层厚之比)是个重要的参数, 当管电压、管电流、转速一定时, 剂量与螺距成反比。因此在不影响诊断信息的前提下, 应尽量采用大螺距进行扫描, 以减小患者的受照剂量^[4]。

2.3.2 管电流

在其他参数不变的情况下, 剂量大小与管电流成正比。调查表明, CT检查中mAs差别较大, 病人的辐射剂量相差数倍以上。^[5]。有些使用单位为了提高分辨率达到诊断目的而采用较高的扫描条件, 致使受照剂量超过IBSS推荐指导水平^[6]。也有些医院为了降低成本保护球管, 有意减小mAs, 结果造成CT剂量指数过低, 影像质量降低, 低对比分辨力达不到要求, 使病人得不到正确的诊断。一般情况下, 高mA扫描可提高CT图像的质量, 但会增加受检者的辐射危害, 不利于辐射防护。同时剂量在达到一定量后, 密度分辨力趋于饱和, 无限加大剂量并不能无限提高图像质量。而给予的管电流不足时, 探测器接受的量子数减少, 使噪声加大, 会降低密度分辨力。在进行CT扫描时, 应采用最佳扫描参数, 既满足图像质量要求, 又降低对病人的辐射剂量。

2.3.3 层厚

层厚是影响图像分辨力的一个重要因素, 对一定的剂量水平, 图像噪声取决于层厚。切片薄时, 图像的空间分辨力高, 但由于接受到的光子数少, 密度分辨力降低; 切片厚时, 图像的空间分辨力低, 密度分辨力升高^[7], 因此应科学处理好层厚与图像质量的关系。多层螺旋CT较薄的扫描层厚虽利于小病灶的检出, 但采用薄层扫描时, 为了保证图像质量, 同一部位较普通扫描的剂量会增加30%~50%^[8], 因此对于较大的病灶应强调射线应用的正当化原则, 不宜采用薄层CT扫描。

2.4 加强相关人员培训

CT是集医学影像、放射物理、计算机等高新技术为一体的现代化诊断设备, 对操作、维修人员要求较高, 卫生部颁布的《放射诊疗管理规定》对此有专门规定^[9]。但各级医院中, CT设备相关人员素质参差不齐, 尤其是县及县以下医院最为明显^[10], 相当一部分医院没有专业维修人员, 不能保证CT的正常使用。因此必须加强人员技术培训, 包括CT操作、诊断和质量控制与维修人员, 提高从业人员的业务水平, 以保证设备的诊断质量。

2.5 合理选用

CT同一种X射线设备, 在不同的医院和不同的技术条件下, 受检者所接受的剂量相差可达几百倍^[11]。因此, 合理选择CT进行检查十分重要。多排螺旋CT的出现, 提高了X射线利用率、扫描速度和时间分辨力, 改善了图像后处理的效果, 从而为降低CT扫描剂量提供了物质基础^[12]。但多排探测器技术的应用使以往的窄束X射线变为圆锥型辐射野, 扩大了扫描辐射范围。随着探测器排数的增加, X射线束的宽度也相应增加, 这导致了剂量效率的降低, 因此若要保证影像信噪比与常规CT相同, 就必须增加扫描剂量。另外, 快速螺旋CT和多排探测器技术引入后, 其广泛应用造成了CT诊断价值的夸大, 部分医师为获得最佳影像而不顾及射线的危害, 导致了CT应用中新问题的出现^[13]。绝大部分CT功能, 中低端设备是能够实现的, 仅在高端产品中才有的功能, 为数并不多。一般来讲CT的选用原则是:①满足一般临床检查需要的, 使用普通螺旋CT; ②需要检查速度快, 图像质量高, 满足除心血管检查以外所有检查的, 使用扫描时间在一秒或一秒以内的单层螺旋CT; ③不仅要求检查速度快, 图像质量高, 还要求满足心血管检查的, 使用4层以上(含四层)的多层CT。

2.6 重视特殊人员和敏感器官的防护

CT检查相对受照剂量较高, 因此必须重视特殊人员和敏感器官的放射防护工作。我国已对婴幼儿、少年儿童及育龄妇女等辐射敏感人群的照射做出了特别规定^[13]。首先, 对于育龄妇女不得进行下腹部CT检查, 其他部位必须进行检查的须做好下腹部防护。小儿处于生长发育期, 细胞分裂更新速度和比例远高于成人, 对射线的敏感性是成人的10多倍^[14]。调查发现, 很多医院一直采用成人扫描条件, 或者以成人扫描条件为参考, 适当降低条件后对儿童进行扫描, 这样势必会影响病人的受照剂量和图像质量^[15], 若用成人的扫描条件进行儿童CT扫描, 其剂量至少为成人的2倍^[16]。对婴幼儿、少年儿童进行CT检查需谨慎, 应根据身体条件适时调节扫描参数, 使每个病人的受照剂量降到较低水平, 同时又可获得高质量的影像。另外, 乳腺、眼晶体、性腺、血液系统等对射线十分敏感, 不管是多次小剂量的积累还是单次大剂量的照射, 都可造成细胞损伤, 而受伤的细胞可能最终发生癌变^[17], 因此, 行CT扫描时应做好敏感器官防护工作。

2.7 加强宏观调控, 合理配置资源

大型医用设备的配置与使用管理是一项复杂的系统工程, 涉及管理制度、投资体制和运行机制等方面, 需要多部门参与。由于卫生体制不尽合理, 加之利益的驱动, 卫生行政管理部门宏观调控能力遭到削弱, 造成了大型医疗设备管理失控、购置渠道混乱、区域分布不合理, 使现有的卫生资源产生巨大的浪费现象。现阶段应深化医疗卫生体制改革, 加大宏观调控力度, 制定科学规划, 实行包括CT在内的大型医疗设备区域化管理和严格的配置许可制度, 避免卫生资源浪费和无序的设备竞争。