WHO的统计表明, 在20世纪90年代所获得的45%的恶性肿瘤治愈率中, 手术治愈22%, 放疗治愈18%, 而化疗治愈为5%^[1]。河南省作为全国恶性肿瘤高发区之一, 近年来, 肿瘤放射治疗技术得到迅速的发展, 特别是医用电子加速器、X-刀等大型医疗设备近几年发展更为迅猛^{[2, 3]}。截至2005年底, 共有⁶⁰Co治疗机60台, 医用电子加速器(以下简称"加速器")57台, X射线治疗机10台, 后装治疗机36台, X-刀15台, γ-刀4台, 主要放疗设备每百万人口拥有量仅相当于UNSCEAR评估模式^[4]的Ⅱ类医疗保健水平(见表 1)。为确保放射治疗质量, 避免放射治疗事故的发生, 按照国家标准和有关规定, 对河南省放射治疗设备及其防护设施的防护性能进行了检测, 笔者着重对2003~2005年⁶⁰Co治疗机和加速器的检测结果进行了分析。

1 检测项目和方法 1.1 检测项目^[5~7]

① ⁶⁰Co治疗机防护性能:γ源置于贮源位置时, 距机头表面5cm的最大剂量、距源1m的最大剂量、准直器对有用射线的透过率、照射野内有用射线空气比释动能率的不对称性、经修整的半影区宽度、门机联锁、工作警示灯等。②加速器防护性能:重复性、最大有用线束外的漏射线、均整度、对称性、半影宽度、剂量线性、日稳定性、安全联锁装置。③机房防护性能:机房漏射线。

1.2 检测仪器

Farmer-2571型剂量仪, FD-71Aγ闪烁辐射仪, MicroAnalyst型微伦仪, 451P型散漏射线巡测仪(以上仪器均经国家计量部门校准), 15cm×25cm×30cm水模, RTS- 200S型放疗二维扫描水箱, BluePhantom放疗三维扫描水箱。

1.3 检测方法

按照国家有关标准^{[5, 8]}进行。

2 检测结果与分析

本次统计的76台检测结果中有⁶⁰Co治疗机36台和加速器40台, 笔者仅对常用治疗条件下的项目和指标进行了分析, 其中机房防护情况是在放射治疗设备允许的最大工作条件下进行检测的。

2.1 ⁶⁰Co治疗机防护性能检测结果(表 2)

由表 2可见, ⁶⁰Co治疗机防护性能检测结果中, 有用射线空气比释动能率的不对称性合格率最低, 其次是经修整的半影区宽度。但通过现场调整源位可以使不对称性合格率达到100%。不对称性合格率较低的主要原因是:⁶⁰Co治疗机的辐射源直径约1~2cm, 几何半影大, 放射源进出频繁, 机器使用时间久后, 行程开关磨损, 会影响源抽屉的前后位置变化, 从而影响辐射野均匀性与对称性, 另外还与准直器等治疗机自身的因素有关^{[10, 11]}。

2.2 ⁶⁰Co治疗机机房防护检测结果(表 3)

可以看出机房防护的薄弱环节在机房顶部和机房防护门。门机联锁和工作警示灯全部工作正常。

2.3 加速器防护性能检测结果(表 4)

从表中可以看出, 最大有用线束外的漏射线和剂量线性合格率较高, 而均整度、对称性、半影宽度和日稳定性合格率较低, 其中对称性的合格率最低。在检测的40个单位中, 安全联锁装置全部合格有效, 能保证任何意外情况下都能紧急终止照射.

2.4 加速器机房防护检测结果(表 5)

在检测的40个单位中, 只有一个单位的机房墙壁和房顶漏射线水平超标, 这个单位的机房未经卫生部门进行职业病危害(放射防护)预评价。其余单位机房的防护均符合国家标准。

医用电子加速器对应用单位来说是投资较大的工程项目, 一般单位都比较重视。从项目的放射防护设计审查和竣工验收都要经过预防性卫生监督, 因此只要按照经审查的建筑设计图纸严格进行施工, 机房的防护都会符合国家标准。

3 讨论 3.1 设备性能影响放射治疗的质量

光野与照射野的一致性出现误差, 会造成光野、中心轴指示误差。照射野剂量的对称性、均整度如果出现误差, 可以造成照射野剂量的不均匀, 从而影响肿瘤的放疗效果。半影宽度过大, 会影响靶区周围正常组织和器官的安全。加速器输出量重复性、剂量线性和短期稳定性(包括日稳定性、周稳定性和月稳定性)直接影响到输出量的准确性, 从而影响靶区剂量的准确。所以, 放射治疗设备性能的好坏直接影响到放射治疗的质量。

3.2 ⁶⁰Co治疗机存在不少问题

虽然我省放疗设备的某些性能指标合格率较高, 但整机合格率偏低。加速器整机合格率67.5% (27/40), ⁶⁰Co治疗机调整前整机合格率只有44.4%(16/36), 这说明我省大部分放疗设备都不同程度存在一些问题, ⁶⁰Co治疗机存在问题还比较严重。检测中还发现, 个别医院⁶⁰Co治疗机治疗床不能固定, 有的医院竟用绳子固定治疗床。用这样的设备对肿瘤患者进行治疗, 治疗精度可想而知, 治疗效果肯定是难以保证的, 必须引起足够的重视。

3.3 定期对设备进行检测以提高放疗质量

(1) 从检测结果可以看到, 我省放疗设备的防护性能还存在不少的问题, 这些问题将直接影响到患者的治疗效果。但通过对放疗设备进行防护性能状态检测, 不仅可以发现存在的问题, 还可以对其中一些指标进行现场调试, 使之恢复正常。本次调查结果显示, 通过现场调试, ⁶⁰Co治疗机整机合格率可以从调试前的44.4%(16/36)提高到调试后的69.4%(25/36), 效果十分显著。因此, 按照国家有关法规和标准定期对放疗设备进行状态检测, 发现问题, 即时调整和维修, 对提高放疗设备防护性能和放射治疗质量, 保障肿瘤患者的生命健康和安全有着十分重要的意义。

(2) 为保证加速器剂量系统的准确性和稳定性, 放疗科物理工程师应对输出量、百分深度剂量、均整度进行经常性的常规检测(剂量每周检测一次, 百分深度剂量、均整度每半年检测一次)^[8]。本次调查中发现, 一些医院缺少物理工程师、维修人员和基本的放疗质量保证检测设备(如剂量仪、水箱等); 有的医院虽然有检测设备, 但并未按照规定开展质量保证工作, 使这些检测设备形同虚设。根据《放射诊疗管理规定》和国家有关标准的要求, 放射应用单位进一步完善人员和设备的配备, 并进行经常性的自主检测校正, 使放射治疗设备处于一个良好的工作状态, 是提高放射治疗质量的重要措施。

(3) 为提高放射治疗的剂量控制水平, 搞好放射治疗的质量保证工作, 我省于1998~2002年和中国CDC辐射防护与核安全医学所的次级标准剂量学实验室(SSDL))合作, 对河南省39家医院的47台放射治疗机的输出量进行了热释光剂量计(TLD)比对^[12]。通过比对发现, 放射治疗机输出量的合格率是逐年提高的, 加速器的合格率明显高于⁶⁰Co治疗机的合格率。对一些源强在3.7×10¹³Bq (1 000Ci)以下, 治疗时间较长, 病人容易移动, 难以保证治疗质量的⁶⁰Co治疗机, 卫生执法部门用行政手段要求强制换源或停止使用, 彰显了卫生法律法规的严肃性。

3.4 加强放射卫生监督, 严格建设项目卫生审查

根据《放射诊疗管理规定》的要求, 新建、扩建、改建放射诊疗建设项目, 医疗机构应当在建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告, 申请进行建设项目卫生审查。医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前, 应当进行职业病危害控制效果评价; 并向相应的卫生行政部门提交相关资料, 申请进行卫生验收。对建设项目实行预防性卫生监督审查, 一方面可以达到防护要求, 另一方面可以节约资金、节省人力和物力, 避免不必要的浪费。如果建设项目不经过职业病危害(放射防护)预评价和控制效果评价, 就可能会造成防护过当或防护不足, 不仅会给应用单位造成资源浪费, 严重的还会对放射工作人员和公众的健康和安全造成危害。

3.5 提高安全文化素养, 消除事故隐患

放疗设备是技术含量较高的精密设备, 其操作和管理需要有一定的专业知识和技术水平并取得操作上岗证的人员来进行, 否则任何不当的操作和工作上的疏忽都可能给病人带来灾难性的后果。因此, 必须加强人员的技术培训, 提高他们的安全文化素养, 从而从根本上消除事故隐患。