介入放射学诊疗技术的应用与发展近几年异常迅猛, 从事的单位越来越多、逐渐向普通医院普及, 开展的种类越发丰富、接受诊疗的患者亦是大量增加。为此卫生部46号令《放射诊疗管理规定》已将介入放射学诊疗技术纳入重要的管理项目, 并提出具体管理要求。目前, 介入放射学突出的问题, 仍然是医疗照射剂量负担过大, 主要表现在受检(患)者受照剂量有增无减, 造成不必要的照射或放射损伤。为了有效开展和加强医疗照射的防护, 降低医疗照射剂量, 我们对部分医院所开展的主要介入诊疗手术的受检(患)者及操作人员的受照剂量水平进行调查。

1 材料与方法 1.1 材料

本次剂量调查采用热释光元件(TLD)为GR- 200A型LiF (Mg, Cu, P)圆片状, 规格直径4.5mm厚0.8mm; 该元件置放在TLD469型塑料专用剂量盒内; 测量仪器为RGD-3B型热释光仪, 以上剂量计和仪器均购于解放军防化研究院。退火装置为BIRM-2000热释光退火炉, 由军事医学科学院研制。用于剂量调查的TLD均经过灵敏度筛选, 保证同一组别剂量计的分散性≤ 5%, 对每个测量点均使用2个平行剂量计。每批剂量均经过本实验室自备¹³⁷Csγ参考源(经过计量检定)检验和标定。

1.2 方法 1.2.1 医院、手术种类及X射线机的选择

调查医院选择了开展介入诊疗较多的北京四家三甲医院, 调查的病种以最常见的心、脑血管疾病为主, 手术种类主要包括:冠状动脉造影、经皮穿刺冠状动脉成形术(PTCA)、射频消融、安装起博器、全脑动脉造影、全脑动脉造影加装血管支架、全脊髓血管造影、肝动脉造影、下肢动脉造影等9种介入放射诊疗手术, 共计155例。

A医院所用X射线机为飞利浦BH5000;B医院用美国GE COROSKOP; C医院用美国GEINNOVA-2000;D医院用中国万东医疗装备公司产2100型血管机。以上机器均经北京市放射卫生防护所影像质量及放射防护检测, 均符合国家相关标准。

1.2.2 剂量计布放与测定

剂量计事先编号, 手术前由课题组人员布放, 术后收回集中测定。布放位置根据手术种类和部位, 主要选择患者被照射区域, 将剂量计元件贴敷在体表处。其具体位置有:脑血管手术在眉间(代表眼晶体)、头枕部(照射野)、颈前正中(代表甲状腺)、前胸(乳头间)、脐下(代表性腺); 心血管手术在背侧胸6处、左乳头下、及左侧腋下; 全脊髓造影在眉间、背侧胸6、背侧胸12、脐下; 肝动脉造影在右上腹、右后腰部。

剂量计元件布放前经240℃、10min退火, 后装入专用检测盒内。测量条件:升温速率为15℃/s, 第一恒温温度为135℃, 恒温8s;第二恒温温度为240℃, 恒温12s。每个剂量采集点设2个平行样测定, 取测量平均值。所得数据经仪器刻度系数校正。照射量与吸收剂量转换, 最后以mGy表示。

2 结果与分析 2.1 9种介入放射诊疗术受检者皮肤入射剂量(表 1)

从表 1可见不同种类手术的平均剂量值相差非常悬殊, 在同一种手术中, 剂量范围亦很大, 其剂量的悬殊程度高达数千倍。平均剂量值超过1Gy/次的手术有:PTCA、肝动脉造影、全脑动脉造影加装血管支架、下肢动脉造影。在所观察的PTCA和全脊髓造影两种手术中, 剂量大于1Gy者分别达20%和38%。

2.2 脑血管和脊髓血管介入放射诊疗时受检者各部位皮肤入射剂量(表 2、表 3)

从表 2的平均剂量可见, 脑血管介入放射诊疗术受检者的甲状腺及眼晶体剂量较高, 性腺剂量低。就脑血管介入放射诊疗术与脊髓血管诊疗术剂量(见表 3)比较, 甲状腺剂量是前者高于后者、性腺剂量则是后者高于前者。

2.3 不同医院开展心血管及脑血管介入放射诊疗术时受检者皮肤吸收剂量的比较(表 4~6)

3 讨论

(1) 被调查的9种介入放射诊疗受检者皮肤入射剂量, 从平均剂量值来看, 数值相差悬殊, 但从中位数来看, 又不是特别对应。主要是由于某种手术的剂量范围分布大, 如96%冠造手术的剂量小于180mGy; 80% PTCA的剂量小于760 mGy, 10% PTCA的剂量则大于10Gy。

被调查的155例介入放射诊疗受检者照射野的皮肤入射剂量大于1 Gy有19例; 大于2Gy有11例; 10~12.9Gy有4例, 该4例中除1例为肝动脉造影外, 其余均为PTCA。根据剂量~效应关系^[1], 155例受检者中可能有11例在照射野部位出现确定性效应-皮肤红斑, 严重者可出现脱毛及皮肤坏死。由于个别受检(患)者病情的特殊性及手术过程的不确定性, 造成了个别手术的复杂程度, 使手术时间和曝光时间的延长, 从而增加了受照剂量。对此, 建议医院及工作人员应严格按照卫生部46号令《放射诊疗管理规定》, "告知患者和受检者辐射对健康的影响, "做到手术前告知受检(患)者射线的损伤作用、术后要讲明实际受照剂量及对健康的影响。如果剂量大于2Gy者, 应给予观察、随访或对皮肤损伤的治疗。并建议在介入放射诊疗设备上安装剂量显示和记录、打印系统, 将剂量数据记录在相应的医疗文件上, 提供给受检者。

(2) 脑血管及脊髓血管介入放射诊疗手术时, 与照射野临近的某些重要组织器官将受到较大剂量照射。如脑血管介入手术时眼晶体、甲状腺最大剂量分别达295mGy、595mGy; 脊髓血管介入手术时性腺最大剂量达100mGy。由于以上三个器官, 特别是性腺(睾丸)其辐射敏感性强, 当睾丸吸收剂量达150mGy时便可致暂时性不育^[2]。因此, 应高度重视在该种介入放射诊疗手术时对受检(患)者重要器官的屏蔽防护, 尤其对年轻男性受检者性腺的防护, 尤为重要。

(3) 介入放射诊疗手术种类不同, 其受检(患)者皮肤入射剂量不同、即使在同一类手术中亦有明显差异, 其原因是多方面的。可能与术者的技术熟练程度、手术时间(即曝光时间)、X射线机质控状态(如X射线输出剂量)、受检者的体重等因素有关^[3]。但本次调查结果显示, 操作同一手术, 四家医院受检者剂量明显的不同。A医院的受检者剂量明显高于其他医院, C医院的受检者剂量最低。其主要原因在不能用以上因素解释外, 可能与医院术者的"剂量意识"有关, 即在满足诊断和治疗需要的前提下, 尽可能地减少曝光次数和时间, 即减少无意义或无意识的踩"曝光脚闸"的次数。如何降低受检者的受照剂量, 其中一个重要因素就是加强介入放射学术者的放射防护最优化意识(剂量意识), 对减少受检者的剂量有直接关系, 减少了受检者剂量也是减少了自己的剂量。