肺栓塞(PE)是由各种栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征。国外尸检证实, PE的漏诊率约为67%, 国内70%以上严重PE被临床医师漏诊, 生前确诊率仅18%~39%。未经治疗的PE病死率为30%, 但经充分治疗后病死率降至2%~8%, 早期诊断、及时治疗成为临床关注的热点。我院1999年7月~2004年6月对临床怀疑PE的患者, 通过血浆D二聚体测定、血气分析、胸片、心脏超声、胸部螺旋CT、磁共振肺动脉成像等检查, 确诊30例急性PE, 现将患者的临床资料作一回顾性分析, 旨在为临床诊断PE时减少误诊提供一些帮助。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组30例中, 男17例, 女13例; 年龄26~87岁, 平均58.6岁。40岁以上者占79.4%。经心电图(ECG)、超声心动图(UCG)、血气分析、D-二聚体(D-dimer)检查、螺旋CT、磁共振肺动脉成像确诊的急性PE患者。其中近期外伤、手术史8例, 慢性肺心病3例, 长期卧床9例, 肺癌2例, 胃癌2例, 不明原因6例。PE的诊断依据①超声心动图:右房、肺动脉腔内异常回声。②磁共振肺动脉成像:肺动脉阻塞、充盈缺损。③螺旋CT:肺动脉内充盈缺损及血管截断。

1.2 临床表现

胸闷、呼吸困难28例(93.3%), 胸痛7例(23.3%), 咳血5例(16.7%), 发热5例(16.7%), 心悸4例(13.3%), 晕厥2例(6.7%), 烦躁不安、濒死感9例(30%), 咳嗽、咳痰9例(30%), 下肢疼痛12例(40%), 有典型胸痛、呼吸困难、咯血三联症者仅3例(10%)。肺动脉瓣第2心音亢进12例(40%), 心室率>100次/分13例(43.3%), 呼吸急促18例(50%), 颈静脉怒张6例(20%), 发热7例(23.3%), 肺内干湿罗音17例(56.7%), 紫绀6例(20%)。病程2~14d (平均5.5d)。

1.3 实验室检查

30例患者血浆D-二聚体均有升高(> 500ul/ml)。血气分析, 30例患者均存在低氧血症(PaO₂ < 80mmHg), 26例患者存在低碳酸血症, PaCO₂ < 35 mmHg。

1.4 心电图和超声心动图检查

窦性心动过速13例, 快速房颤2例, 3例(10%)心电图有典型的S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ的表现, 肺型P波3例, 右束支传导阻滞6例, 大致正常3例, V1~V3导联T波倒置7例, 心肌缺血6例。心脏彩超示三尖瓣反流18例, 其中, 中、重度三尖瓣反流10例, 肺动脉高压30例(>35 mmHg), 其中重度肺动脉高压者为8例(26.6%)。肺动脉主干血栓栓塞1例, 右室扩大、室间隔前移6例。

1.5 其他检查

所有病人均行胸片检查, 显示浸润影14例, 楔形影1例, 右肺下动脉干增宽14例, 肺血管纹理纤细稀疏5例, 肺不张2例。30例中有20例行增强螺旋CT检查。其中肺动脉主干栓塞1例, 盘状肺不张2例, 肺动脉分支低密度充盈缺损14例, 肺动脉分支"截断征"6例, 肺野灌注不均的"马赛克征"2例, 以胸膜为基底的条带状高密度影4例。30例中15例行核磁共振成像(MRI)检查, 肺动脉阻塞、充盈缺损11例。

1.6 治疗

所有病人确诊后均给予溶栓治疗, 治疗前查血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血时间等。100万单位尿激酶加100ml生理盐水于30min内迅速滴完, 检测APTT等指标, 待APTT恢复至正常对照1.5~2倍时, 给予低分子肝素5 000U, 2次/d, 连续使用7~14d, 防止血栓形成, 溶栓同时加用凯西莱对抗自由基, 防止再灌注损伤。其中6例低血压用多巴酚丁胺, 或多巴胺20~40mg, 溶于5%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注, 增加心脏搏出量, 升压药无效时也可加用肾上腺皮质激素, 维持血压在90/60mmHg以上, 在用尿激酶溶栓治疗同时给予氧疗、降低肺动脉压力、防治感染、镇静、止痛、对症治疗。

2 结果

5例(16.7%)初步诊断为不稳定型心绞痛; 4例(13.3%)初步诊断为支气管炎、肺炎; 晕厥原因待查或TIA、咯血原因待查, 急性左心衰各有2例(6.7%), 原发性肺动脉高压、心肌梗死、急性胸膜炎各有1例(分别为3.3%)。初步诊断为肺栓塞者为12例, 即初诊确诊率为40%。溶栓后呼吸困难症状在2h内缓解20例, 72h呼吸困难及其它症状完全缓解25例, 部分缓解5例, 效果差3例(其中2例为癌性栓塞), 死亡2例。PaO₂升高, 肺动脉收缩压降低, 见表 1。采用SPSS10.0软件包, 对治疗前及治疗后的PaO₂、肺动脉收缩压等采用配对t检验进行统计学分析; P < 0.01为差异有统计学意义。溶栓治疗无一例发生严重脏器出血, 仅2例用尿激酶后呕少量咖啡样胃内容物或注射部位淤血。出院后口服华法林抗凝3~6个月。有1例因华法林过敏停用, 长期口服肠溶阿司匹林。

3 讨论

肺栓塞是由栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支, 使组织血液供应受阻引起的, 其临床表现多种多样, 可以从临床上完全没有症状到出现休克, 甚至可发生猝死。典型的呼吸困难、咳血、胸痛三联症临床少见, 本组资料显示具有典型三联症占10%, 与报道相仿。肺栓塞的高危因素包括长期卧床、外伤史、近期手术史、下肢静脉血栓形成、服用避孕药物等, 以往认为该病为一少见病^[1], 但近几年随着检查手段的不断提高, 发现在我国肺栓塞并不少见, 且随着恶性肿瘤的治疗进展、激素替代疗法及器官移植等医学的进步, 该疾病呈增多的趋势。本组患者资料首诊确诊率40%, 7例(23.3%)有胸痛症状, 6例表现为心绞痛样的胸痛, 误诊断为不稳定型心绞痛或心肌梗死。追其原因是体循环低血压、冠状动脉痉挛、右心室室壁张力增高等因素引起冠脉血流减少所致。临床诊断为心绞痛的病人, 若治疗效果差, 需警惕PE的发生, 及时结合血气分析, D-二聚体, 心脏彩超检查或胸部CT、MR检查确诊PE。

本组资料D-二聚体检查均>500μg/L, 血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物, 是一个特异性的纤溶过程标记物。D-D检测作为PE的首选筛选试验已得到公认^[2]。我国急性PE诊断与治疗指南均使用ELISA法来检测血浆中D-D^[3]。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病及年龄等诸多因素均可使D-D升高, D-D检测特异性相对低, 但血浆D-D检测的临床意义在于其结果阴性, 可基本排除PE。

本组资料患者均存在低氧血症(PaO₂ < 80mmHg), 其中, 26例患者存在低碳酸血症, PaCO₂ < 35mmHg。这是由于肺栓塞附近区域的水肿和肺不张, 影响了肺的弥散功能, 减少了通气/血流比值, 从而降低了血氧分压, 但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到, 故排除了其他因素的低氧血症应考虑肺栓塞的可能。本组资料行心脏彩色B超(UCG)检查, 三尖瓣反流18例, 其中, 中、重度三尖瓣反流10例, 肺动脉高压30例(>35 mmHg), 其中重度肺动脉高压者为8例(26.6%)。在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值, 尤其是患者既往无肺动脉高压、三尖瓣返流等情况, 若病人有临床表现, UCG检查提示肺动脉高压、三尖瓣返流时, 对提示肺栓塞有重要意义的。尽管上述检查对肺栓塞诊断特异性不是很大, 但患者有呼吸困难、胸痛等的临床表现, 结合血气分析, D-二聚体检查, 床边UCG对肺栓塞诊断有一定的临床价值, 尤其是患者血流动力学不稳定, 不适宜搬动, 这些无创检查可以床边进行, 对肺栓塞的诊断起到了积极的作用。

目前诊断肺栓塞的金标准仍然是肺动脉造影, 其直接征象为肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断, 间接征象为造影剂流动缓慢, 局部低灌注, 静脉回流延迟等。PA的敏感性超过98%, 特异性为90%~98%, 但随血管口径的变小, 其准确性下降, 在段以下血管仅为66%^[4]。PA为有创检查, 其病死率和严重并发症的发生率分别为0.1%和1.5%, 病人不易接受, 同时对于血流动力学不稳定的病人, 临床难以进行急诊检查, 且该项检查在一般医院也是难以进行的, 从而临床应用受到一定的限制。因此, 无创检查包括UCG、MRI、CT、血气、D-二聚体等有较为广阔的应用前景, 尤其是UCG、血气、D-二聚体、心电图等可在床边进行检查, 对于血流动力学不稳定病人的诊断意义尤大。

本组病人均存在肺动脉高压, 肺动脉高压是肺动脉中的血栓栓子机械阻塞血管后, 在神经体液因素的共同作用下导致肺动脉阻力增加的结果^[5]。过高的肺动脉压导致右心功能、体循环以及左心功能障碍; 肺循环障碍影响肺的换气功能, 继而引起低氧血症, 严重时导致重要器官功能障碍。解除或减轻肺动脉阻塞是改善血流动力学的基础, 改善血流动力学是降低病死率的途径, 降低复发率和病死率是治疗的最终目的。及时而充分的溶栓治疗能有效挽救PE危重患者的生命, 也减少慢性肺动脉高压的发生率。研究^[6]表明, PE溶栓治疗结束时, 随着肺动脉阻塞程度的减轻, 平均肺动脉压由30.2mmHg降至21. 4mmHg, 心脏指数由2.1L/(min· m²)增至2.4 L/(min· m²)。我们这组病人按照2001年中华医学会呼吸病分会制定《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》, 溶栓时间窗为14日内的新鲜血栓。给予尿激酶100万U静脉溶栓治疗后, 再给予低分子肝素抗凝维持APTT在正常对照的1.5~2.0, 溶栓前平均肺动脉(54.07 ±13.80) mmHg, 溶栓后肺动脉压33.54 ±10.79, 治疗前后通过心脏彩超测量肺动脉收缩压明显下降, 经统计学分析差异有统计学意义, 进一步验证了溶栓治疗对肺栓塞病人的积极意义。一般认为, 溶栓治疗可出现再灌注性心律失常, 其原因多为氧自由基的作用, 为清除氧自由基, 预防再灌注性心律失常, 在溶栓治疗的基础上, 我们给予静脉应用凯西莱, 效果良好, 溶栓过程中无一例出现严重的心律失常。本组病人3例溶栓后呼吸困难等症状改善不明显, 其中2例为癌性栓塞, 这表明对于肿瘤栓塞的治疗仍在于原发病的治疗, 以积极的化疗辅以支持治疗为主, 必要时给予手术或放疗等措施。再死亡2例均为大块肺栓塞, 病人合并严重的脏器功能损伤。

通过对30例急性肺栓塞的诊治, 我们体会到:对临床出现呼吸困难、胸闷、憋气、胸痛等, 结合肺动脉瓣听诊区第2心音亢进、颈静脉怒张、紫绀等体征, 需警惕肺栓塞的可能, 进行血气分析、D二聚体, 心脏彩超检查或胸部CT、MR检查进一步确诊。早期诊断, 进行溶栓或抗凝治疗, 提高患者的生存率。