2. 三峡大学第一临床医学院暨宜昌市中心人民医院;
3. 当阳市人民医院
原发性肝癌的化疗栓塞术(TACE), 自上世纪80年代[1]至今已有二十多年的发展史, TACE主要治疗不能手术的肝癌病人, 现已成为这类病人的首选方法[2~16], 但是, 经过多次TACE, 肝动脉发生闭塞, 肿瘤的寄生性导致肋间、膈下、内乳等肝外侧支动脉供血[1~4]。本研究收集26例膈下肝前部的肝癌, 行双侧内乳动脉造影, 确定膈动脉有无供血及其相关因素。
1 材料与方法26例病人, 男性20例, 女性6例, 年龄36~75岁, 平均年龄55.6岁, 肝癌的诊断标准为甲胎球蛋白大于400加上CT、B超两项影象学检查, CT见肿瘤位于膈下肝脏S2、S3、S4、S8段。行双侧内乳动脉造影。IMA血管造影方法:全部病例在1250MA大C臂数字减影血管造影机(美国GE公司生产LCV+)上完成, 先用5F猪尾巴导管作腹动脉造影, 5FCobra管作腹腔干, 肠系膜上、膈下动脉造影。然后, 用5F右冠脉导管(Judkins导管)插入左或右IMA, 并同轴插入3F微导管至内乳动。脉的膈下分支.用碘海醇300(中国北陆公司生产)高压注射器, 总量8ml, 每秒1.0~1.5ml, 行IMA造影, 一旦发现有肿瘤供血和肿瘤染色, 则定为IMA供血组; 否则为无IMA供血。对有IMA供血者, 我们行超液态碘油乳剂栓塞术, 并住院观察两周有无并发症发生。
在IMA造影前后行CT证实肿瘤的位置和大小, 肿瘤内碘油沉积情况, 术前后AFP测量, 并记录每例病人的TACE次数, 第一次TACE至IMA时间。有无IPA的受累、肝动脉闭塞与否、有无其他治疗史(如PEI和外科手术)。用统计学方法处理两组之间的差异有显著性(P < 0.05)。
2 结果内乳动脉造影显示肿瘤血管和肿瘤染色者8例, 无染色者18例。因此, IMA供血组8理、无IMA供血组18例, 肿瘤平均大小在IMA组为5.0cm, 在NIMA组为6.4 cm; TACE次数在前组位2~10次, 后组0~5次; 肝动脉闭塞前组为6/8, 后组为0/18;膈下动脉受累前为5/8, 后为4/18, 两组病例均有4例行过PEI, 均无手术切除的病史。经统计学处理, 两组的TAE次数, 肝动脉闭塞、间隔时间、膈下动脉受累等差异有显著性(P < 0.05)。
在肿瘤大小和是否施行其他治疗方法等, 两组病例无明显差异。右侧IMA供血S8、S4段肝癌, 而左IMA供血S2、S3段肿瘤.在左IMA与肝动脉之间有吻合支存在.对INA供血组行碘油栓塞术后, 显示肿瘤内碘油聚积, AFP下降, 无明显的栓塞后并发症。
3 讨论内乳动脉从锁骨下动脉发出, 沿胸骨外下行, 沿途分支有纵隔支、胸骨支、心膈角支、膈肌动脉前支、膈肌支、胃上支。早在20世纪50年代, Michds等人行200例尸体解剖专门研究肝外供血, 发现共有26支肝动脉以外的动脉供应肝脏血液, 10支为起源于系系膜上, 胃左的肝动脉; 6支肝外连接如胃右, 胃网膜右动脉; 10支腹腔干以外的分支如肋间和腰动脉。在当时, Michds就发现IMA的膈下分支进入肝镰状韧带, 与肝中、肝右动脉末梢分支吻合, 结扎肝动脉, IMA的膈下分支就可以供应肝脏的血液[1~4]。
我们行内乳动脉造影也同样证明了在IMA和肝动脉之间有吻合支存在。IMA的突支下行进入肝镰状韧带, 供血附近的肝S2、S3、S4膈肌段。本研究提示, 位于S8、S4段的肝癌由右侧IMA供血, S2、S3段肿瘤则有左侧IMA供血, 由于这些潜在吻合支, 当多次TACE后肝动脉血流减少或闭塞时, IMA血流量增加, 成为肿瘤的供血动脉。本组中有IMA供血的HCC, 肝动脉闭塞为6/8, 明显多于NIMA组, 先前栓塞次数(平均5.8次)第一次TACE至IMA造影时间(中位数31.5个月), IMA组与NIMA组之间有明显差异。这些结果提示肝癌病人存活时间越长TACE的次数越多, IMA就越易受累。
膈下动脉(IPA)广泛应用膈肌的血液, 膈肌直接与膈下肝脏相邻, 因此, 膈下肝癌最常见的肝外侧支是膈下动脉(IPA)。右或左IPA起源于主动脉或腹腔干, 分成前支和后支, 沿膈肌下面走行, 在肝脏裸区直接与肝脏接触。IPA经常供血肝裸区S1、S2、S7段的肿瘤[1~4]。因此, 我们建议对膈下肝前部的肿瘤应常规作IMA造影, 对膈下肝部肝癌(如S1、S2、S7段)应常规作IMA造影。IPA与IMA之间有许多吻合支, 如IMA的膈肌支、心膈角支、肋间支、肝动脉色膜下支。因此, 在多次TACE后肝动脉闭塞IMA受累时, IPA受累也明显增加。肿瘤大小在两组无明显差异, 证明肝癌大小与IMA是否供血无明显关系。
本组26例双侧IMA造影, 均操作成功。对8例IMA供血的肝癌, 行TACE术, 碘油聚集满意, 术后AFP明显下降, 肿瘤缩小, 无严重并发症。说明行IMA、TACE术安全、有效、可以控制肿瘤复发, 进一步延长病人的生命。值得注意的是IMA分支的广泛栓塞可以导致前胸壁和膈肌的坏死, 临床上会出现剧烈疼痛和发烧。因此, 我们提倡运用微导管超选择的栓塞肿瘤血管, 可以避免意外栓塞等并发症的发生。总之, 位于膈下肝前部的肝癌, 不论肿瘤大小, 在多次TACE肝动脉发生闭塞后, 病人存活时间越长, IMA就可能成为肿瘤的主要供血动脉。介入放射医师应熟悉IMA对肝癌供血的发生机理, 对该部位的肿瘤作常规IMA造影, 一旦发现有肿瘤供血, 行超选择栓塞, 可进一步提高介入治疗的结果。
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