1 资料和方法 1.1 临床资料

男41例, 女24例共65例; 年龄19~68岁, 平均(49.7±7.2)岁。患病时间从2个月到4a不等, 平均(18.4±3.2)个月。其中肾结石27例, 输尿管结石23例, 肾盂输尿管交界处狭窄3例, 肿瘤压迫3例, 慢性前列腺增生9例。所有病例均常规行均行尿常规, 血清肌肝, 血清尿素氮, B超、IVP、肾动态显像GFR测定。手术后2个月再次行肾动态显像GFR测定判断恢复情况。

1.2 方法 1.2.1 显像

显像前饮水300mL, 20min后静脉注射放射性同位素锝-99二乙三胺五乙酸(^99mTc-DTPA) 1.85×10⁸Bq (5mCi)的进行肾动态显像和肾小球滤过率测定; SPE CT机采用美国ADAC公司SPECT。^99mTc-DTPA显像剂由广州医用同位素中心提供。患者取仰卧, 探头置于背部, 对准两肾位置, 肘静脉“弹丸”式注入DTPA连续动态采集20min, 通过计算机勾画肾脏感兴趣区(ROI)及本底区, 根据身高和体重, 应用Gate’s法计算得出肾图曲线和分肾GFR值及总GFR值肾小球滤过率。

1.2.2 手术

包括碎石、肾输尿管切开取石, J管引流, 肾摘除; 手术时注意观察肾脏大小, 肾表面情况如色泽、有无囊泡状积水, 肾实质厚度情况。

1.2.3 数据统计

采用t检验。

2 结果

患肾根据GFR数值分为三组, 位于20~40 ml/min为轻度组, 位于(10~20) ml/min为中度组, GFR位于10 ml/min以下为重度组。轻度组14例, 多见于肾结石, 包括部分铸型结石, 肾动态显像患肾轮廓明显增大, 其内放射性逐渐浓聚, 大部分皮质放射性良好, 肾图排泄呈持续增高延长, 部分铸型结石患者患肾见部分肾盏扩张呈大量积液, 皮质变薄, 但其余肾盏区域皮质放射性摄取良好, 并增大, 该组平均GFR为(25.03±3.21) ml/min, 健侧肾通常GFR增高, 体积未见明显增大, 平均GFR为(63.61±3.24) ml/min; 经碎石及相应取石后在2个月复查GFR, 发现GFR基本恢复至为(31.37±2.13) ml/min, t=5.68, P < 0.05, 较前平均GFR有明显升高, 肾动态显像患肾轮廓较之治疗前有所缩小, 放射性摄取良好, 未见明显肾盏逐渐浓聚, 部分铸型结石术后肾盏扩张呈大量积液消失, 肾盏区域皮质见放射性摄取, 低于正常, 健侧肾平均GFR为(56.49±2.36) ml/min, 较之前有所降低。中度组GFR位于10~20ml/min24例, 见于输尿管结石、慢性前列腺增生、肾盂铸型结合、肿瘤压迫, 患肾轮廓明显增高, 内可见大量肾积水, 皮质明显变薄, 其中慢性前列腺增生为双侧肾受到损害, 平均GFR为(13.87±1.60) ml/min, 健侧肾平均GFR为(59.19±2.76) ml/min, 在梗阻解除后或造漏后及倒尿, 2个月后复查GFR, 肾动态显像患肾轮廓较之前明显缩小, 较对称健侧肾体积减小, 皮质见放射性摄取, 但较正常肾摄取减低, 原扩张的肾盏呈现为低放射性摄取, 平均GFR为(16.31±1.46) ml/min, t=5.52, P < 0.05, 较前平均GFR有明显升高; 慢性前列腺增生倒尿后平均上升8~10mi min, 高于平均组, 术前3例GFR位于12.05ml/min以下术后未见明显升高, 健侧肾术后平均GFR为(50.76±2.89) ml/min。重度组GFR位于10ml/min以下27例, 见于输尿管结石、肾盂铸型。肾动态见肾盏极度扩大, 呈大量积液, 肾皮质基本不显影, 平均GFR为(5.46±1.38) ml/min; 梗阻解除后在2个月复查肾脏体积明显缩小, 血流灌注明显减小, 放射性摄取显著减低, 平均(5.32±1.52) ml/min, 经配对t=0.44, P>0.05, 无明显差异, 其中6例巨大肾积水者GFR低于5.00ml/min以下手术直接切除, 但梗阻解除后合并感染, 健康侧肾GFR术前平均值为(66.49±3.69) ml/min, 呈代偿性升高, 术后为(58.35±2.48) ml/min

3 讨论

梗阻性肾病是泌尿系统最常见疾病之一, 发病率高, 容易形成肾积水, 造成肾功能衰竭, 甚至尿毒症。在尿毒症中死亡有25%来源于梗阻肾。梗阻后, 肾盂内压力升高, 肾小管和肾小球阻力增加, 肾血流量减低, 肾小球滤过率(GFR)减低, 时间长造成肾组织萎缩^[1]。肾小球滤过率是肾功能评价的首要指标。静脉注射放射性同位素锝-99二乙三胺五乙酸(^99mTc-DTPA)的肾动态显像和肾小球滤过率测定, 能动态观察肾脏的摄取和排泄, 同时精确测定分侧肾的肾小球滤过率, 该药因其不溶性和静负电荷, 不进入细胞而穿过毛细血管, 扩散分布及细胞外液, 经肾脏从血循环中清除, 主要经过肾小球滤过, 能够显示肾皮质滤过, 排泄至肾盏、准确性高、重复性好、低辐射(平均为1.7mSv, 是静肾盂造影的1/3) ^[2]、无副反应。超声只能显示积水和结石但不能反映肾脏的功能, 静脉肾盂造影虽能显示部分梗阻肾皮质摄取排泄过程, 并且能显示一定的肾功能, 但无具体的肾小球滤过率, 并且当肾功能中度至重度受损时, 静脉肾盂造影难以界定了。国外有学者报道一组动物狗的实验:单侧输尿管完全梗阻超过24h, 肾功能出现一定不可逆的受损, 梗阻3日, GFR下降到原来13%, 解除梗阻后1h升至50%, 1周后升至60%, 梗阻1周, GFR下降到原来5%, 解除梗阻后1h升至15%, 1周后升至48%^[3], 但有学者报道受损和恢复不相同。双侧输尿管完全梗阻超过24h, 肾功能出现受损程度较单侧明显而且时间较早, 在人类的临床资料中有报道前列腺增生引起的梗阻, 治疗后2周时肾小球滤过率恢复最明显; 在一组3个月的完全梗阻的病例中, 解除梗阻后1周肾小球滤过率有轻微的恢复, 随后4周未见变化^[4]。国外的不完全梗阻的动物实验和临床资料都报道不多。国内的动物实验资料缺乏, 临床多为梗阻治疗前的肾功能受损的情况, 主要是脉肾盂造影的结果及核素肾动态, 依据图像摄取和排判断受损的程度, 未见明确的定量化肾小球滤过率的数值。有学者报道输尿管结石取石前后的一组临床资料, 将肾功能分轻、中、重度和无功能四组, 轻度手术前后未见明显变化, 中度组手术后肾功能改善明显。重度和无功能组手术前后未见明显变化^{[5, 6, 7]}。但未见肾小球滤过率的测定。国内有学者报道体外冲击波碎石后肾小球滤率下降平均在2个月恢复, 但肾功能本身差着对5个月未见改善者其肾小球滤过率一直维持低水平^{[8, 9]}。

本研究根据患肾根据GFR数值分为三组, 轻、中和重度组。可见梗阻解除前功能受损程度与结石部位有关, 轻度见于输尿管结石、肾盂铸型结合功能受严重。轻、中组梗阻解除后患肾功能有不同程度明显的恢复, 在慢性组中以前列腺增生组术后升高明显, 梗阻解除后受损严重的患肾呈萎缩状态, 血流灌注减低, 当中度组FGR位于12.05ml/min以下及重度术后未见明显升高。外科医师根据对侧肾功能良好, 患肾巨大肾积水者FGR低于5.00ml/min以下手术直接切除, 以免感染。即使如此, 仍有3例大于5.5ml/min, 但梗阻解除后合并感染。据此外科医师结合临床, 长时间梗阻千万肾功能极差(FGR重度受损)可确定手术切除, 避免术后感染; 根据FGR值, 解除后通过肾功能恢复程度, 给予积极治疗有助于肾功能的恢复。