2005年收治1例皮肤蕈痒霉菌病患者, 采用全身电子线照射, 并进行放疗前及放疗中剂量测定, 临床技术实施及疗效较好, 现报告如下。

1 患者资料

患者女, 59岁, 皮肤瘙痒伴皮疹30余年。30多年前, 无诱因出现全身散在皮疹, 伴瘙痒, 以慢性湿疹治疗, 症状时轻时重, 于1998年底患者洗澡时擦伤右臀部皮肤, 局部肿胀, 呈紫褐色, 渐出现溃疡, 在当地医院行皮肤活检病理报告:皮肤蕈痒霉菌病。给予COPP及CAP方案各化疗2个周期, 后皮疹消失。于2004年6月, 出现左下肢及左踝部皮肤红肿并溃疡, 行局部6MeV电子线局部放疗, D_T46Gy 23F, 同时行CHOP方案化疗4个周期, 放化疗后好转。近1个月来, 出现全身皮肤瘙痒伴皮疹, 遂转诊我院。查体:神志清, 精神好, 全身皮肤紫褐色片状皮疹, 自3cm × 5cm至15cm×20cm大小不等, 表面粗糙, 呈小颗粒状, 表面有脱屑, 高出皮肤, 以躯干、双下肢较密集, 无糜烂或溃疡, 左下肢膝关节下内侧及左踝部可见放射性皮肤色素沉着。表浅淋巴结未触及, 其余无明显阳性体征。入院后行胸部CT、心电图、腹腔B超、血常规、肝肾功能等检查, 均正常。入院诊断:皮肤蕈痒霉菌病(mycosis fungoides, MF)化疗、局部放疗后(T₂N₀M₀, Ⅱ期)。

2 治疗方法

治疗选用PRECISE ELEKTA公司直线加速器6MeV-电子线, 采用美国斯坦福大学医学院双机架角照射技术放疗^[1], 源皮距270cm, 标准源皮距100cm时准直器大小40cm ×40cm, 光栏角度45°, 双机架角照射时, 上半身为285.5°, 下半身为256°, 用瑞典IBA多通道半导体探头剂量仪进行剂量监测。设置照射野时将全身以肚脐为中心分为上下两部分, 照射到全量的一半时, 上下交接点下移1cm。患者站在照射平台上, 身体前15cm处放置1cm厚的有机玻璃屏风, 用以增加能量散射及能量衰减, 从而提高皮肤剂量, 控制治疗深度, 四肢充分展开, 双眼以铅块遮挡, 按身体横断面每隔60°设一照射野, 1周分为6个照射野, 全身共12个照射野: 0°、120°、240°上下6个野同时照射; 180°、60°、300°上下6个野同时照射, 每2天照射循环一次。每野每次Dm130cGy, D_T约100cGy, 每周一、二、四、五照射, 周三、六、七休息, 照射总量3 800cGy, 照射至2 000cGy时休息一周, 全身照射历时11周, 后行低剂量区如双侧大腿内侧、腰背部等小野补量, 至总量4 000cGy。

3 剂量测定结果 3.1 放疗前剂量测定(表 1)

测量时, 以6MeV电子线, Dm 2.00Gy野次进行照射, 患者站立位置分别为0°、120°、240°。将有机玻璃置于患者前面, 以屏蔽患者相对部位。

3.2 放疗中剂量测量(表 2)

测量时, 以6MeV电子线, Dm 1.30Gy野次进行照射, 有机玻璃置于患者前面。

剂量测定结果显示:单机架角全身皮肤电子线照射剂量分布不均匀, 双机架角照射时全身皮肤表面剂量分布相对均匀, 1、2两组比较, t =5.986, P =0.000, 差异有显著性, 且双机架角照射受患者身高、放疗室空间影响较小。

本例患者采用双机架角照射, 全身皮肤表面剂量分布比较均匀, 在Dm 1.30Gy野次时, D_T约为1.0Gy次, 3、4两组比较, t =0.788, P =0.440, 无统计学差异。

4 讨论

皮肤蕈痒霉菌病(MF)是一种以皮肤损害为主的T细胞低度恶性淋巴瘤, 早期临床表现为皮肤红斑, 后渐发展为皮肤斑块或结节, 最终形成皮肤肿瘤或出现淋巴结及其他器官转移, 临床少见, 约占结外淋巴瘤的7%, MF预后较好, 5a生存率约为87%^[2], 且预后与分期有关^{[3, 4]}。治疗方法包括全身系统化疗、外用化疗、放射治疗、光化学治疗、干扰素生物治疗等。

本例患者病程较长, 且经过多程化疗及局部放疗后, 全身广泛皮疹, 经全身电子线照射后, 弧度较大的区域, 如会阴部、大腿内侧剂量偏低, 但经局部补量后皮肤损害消失, 最后达到完全缓解。且放疗不良反应较轻, 患者可以耐受。值得临床推广应用。

全身放疗技术实施的关键是在放疗开始前及放疗过程中, 进行精确的剂量测定, 以便于详细了解剂量在全身的分布情况, 为后续的低剂量区的局部补量提供依据。