电离辐射对人类的主要远后效应是辐射致癌, 但辐射致癌与人类自发致癌并无可鉴别的临床和病理特征^[1]。目前许多国家都采用病因概率方法进行放射病因的判断, 笔者依据GBZ97-2002《放射性肿瘤诊断标准》^[2]对二例放射工作人员的急性白血病进行病因概率分析。

1 职业照射史

例1, 男, 40岁, 27岁开始参加放射工作, 从事放射性同位素监管工作, 放射工龄8.5a主要负责放射性同位素源的清点、倒装、回收工作, 估计全身累积剂量400mSv, 平均年剂量4.71 cGy (1988年7cGy; 1989年8cGy; 1990年5cGy; 1991年5cGy; 1992年5cGy; 1993年3cGy; 1994年3 cGy; 1995年2cGy; 1998年2cGy)。患者受照剂量较大的时间有5a (1988~1922年)。最大年剂量为8cGy。

例2, 男47岁, 从事医用X射线诊断工作, 放射工龄28a, 主要负责胸透、胃肠、拍片工作, 使用西南kcⅡ-400X射线机, 估算全身有效剂量58.61mSv, 平均年剂量0.22 cGy。(见表 1)。

2 临床情况

例1开始放射工作7a后(1994年), 出现乏力、嗜睡、易出汗等症状, 化验血象白细胞减少(见表 2)未做任何诊治, 至1999年(39岁)上述症状逐渐加重伴低热, 化验血象:白细胞28.2×10⁹/L, 中性粒细胞N0.16、淋巴细胞L0.72、血红蛋白119g/L、原幼单62%后转中国医学科学院血液病医院诊治化验BM:增生明显活跃G=93% E=0.5, 经血液及骨髓分析确诊为急性非淋巴细胞白血病M3 G:E=186:1早幼粒细胞87%。

例2开始放射工作8a后(1985年), 出现失眠耳鸣症状, 1985年至2000年四次放射工作人员健康体检各项结果未见异常。2002年1月出现无明原因皮肤大片淤斑、牙龈出血伴晚间低热, 化验血象白细胞1.5×10⁹/L、血小板54×10⁹/L、血红蛋白149g/L。予安络血止血后转中国医学科学院血液病医院诊治, 化验血象白细胞2.07×10⁹/L、血小板20×10⁹/L血红蛋白113g/L DC=S18/50 L20/50 M4/50幼稚细胞8/50。BM异常早幼粒细胞90.5%。临床诊断为急性非淋巴细胞白血病M3。

3 病因概率分析

例1例2患者都有明确的职业接触史, 放射工龄分别为8.5a、27a, 累积剂量分别为400mSv、58.6mSv, 平均年剂量分别为8cGy、0.22cGy, 最大年剂量分别为8cGy、0.25cGy。例1在开始放射工作初期由于工作需要装源、倒源、清点源受照剂量较大, 两年累积剂量为15cGy, 最大年剂量为8cGy。

例2放射工作时间稍长, 但工作量较小有防护, 每年胸透约250人次、胃肠50人次, 拍片约900张。1994年前平均剂量为0.258cGy, 1994年以后平均年剂量为0.065 cGy。依据GBZ97-2002《放射性肿瘤诊断标准》附录A计算方法计算出例1急性白血病病因概率为60.3%。例2急性白血病病因概率为45.4%。

4 讨论

电离辐射可诱发人类恶性肿瘤是在X射线发现不久就被认识的辐射生物学效应。在辐射诱发的恶性肿瘤中白血病的发病率较高, 潜伏期短, 诱发剂量低^[3]。我国医用X射线工作者1950~1990年间恶性肿瘤危险分析中显示^[4]:白血病的发病率明显高于对照组。目前辐射致癌的研究虽然取得了不小的进展, 但至今尚未发现辐射诱发恶性肿瘤具有特异性发病机制和表现特性^[5]。美国、英国、加拿大、日本及我国已采用病因概率方法用于癌症的放射病因判断。依据GBZ97-2002《标准》对二例急性白血病进行了病因概率分析:例1放射工龄8.5a, 受照剂量较大, 年剂量较高。开始放射工作7a后未出现白细胞减少及神衰症状, 放射工作12a后患白血病, 其发病时间与文献报道的白血病潜伏期8~13a相一致。经病因概率计算pc= 60.3%高于《标准》中规定的"50%", 诊断为职业性放射性肿瘤病是合适的。例2放射工龄虽长但累积剂量较小平均年剂量仅为0.22 cGy。患病前历次健康体检均正常, 放射工作28a后发病, 计算病因概率为45.9%, 低于《标准》中规定的"50%"。我国医用X射线工作者1950~1990年间恶性肿瘤危险分析中发现白血病的相对危险和开始受照后时间(时间-响应)呈波形关系, 开始放射工作5a后相对危险明显增高, 10~15a达到高峰。25a后降至对照水平, 该患者年剂量、累积剂量都较小, 发现时间在放射工作28a后, pc值低于"50%"不能诊断为放射性肿瘤是可以接受的。

通过二例急性白血病的放射病因概率分析可以看出患者受照剂量尤其是年剂量、发病时间对病因概率贡献较大。虽然病因概率方法还有其不确定性, 如个人剂量估算, 自然发生率、受照时年龄的影响等, 但仍是一个有科学依据的、客观的、定量的辐射病因概率判断方法。随着科学技术的发展, 人们对辐射致癌机制和过程认识的深入及辐射流行病学资料的积累, 病因概率参数不断补充和修正, 病因概率方法会逐步完善和合理。